耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥性監測

袁紅萍，周文俊，朱奮勇

江蘇省丹陽市人民醫院檢驗中心，江蘇丹陽 212300

凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）是人體正常菌群的組成部分，曾長期被視為不致病的污染菌。20世紀80年代后期才逐漸證實CNS為醫院感染的重要病原菌。隨著廣譜抗生素尤其是β-內酰胺抗生素的大量應用，介入性診療手段的廣泛使用，各種免疫抑制劑的運用增多導致耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin-resistant coagulase-negaive staphylococci，MRCNS）正呈上升趨勢，成為細菌耐藥的主要問題之一。本文中筆者對2007～2010年來自臨床的193株MRCNS進行了β-內酰胺抗生素以外抗生素的耐藥性分析，以便為臨床治療提供依據。

1 材料與方法

1.1 材料

2007～2010年從臨床感染性標本（痰、血液及其他無菌體液、傷口分泌物、尿液、前列腺液等）中分離出326株CNS（去除同一患者1周內重復分離菌株），其中MRCNS 193株。瓊脂及藥敏紙片來自英國OXOID公司。

1.2 藥敏試驗方法

采用K-B瓊脂擴散法，結果判讀按照美國國家臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）（2004版）規定的標準進行。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922。

1.3 MRCNS的檢測

依據NCCLS（2004版），選用頭孢西丁，抑菌環≤24 mm，則判定為MRCNS。

1.4 統計學分析

采用SPSS 10.0統計軟件進行統計分析，逐年檢出率比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRCNS的檢出

2007～2010年326株CNS中檢出MRCNS 193株，總檢出率為59%。逐年檢出率顯著增高（P<0.01）。見表1。

表1 2007～2010年耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率

2.2 MRCNS對β-內酰胺抗生素以外常用抗生素的耐藥性

193株MRCNS中未發現萬古霉素耐藥菌株。對左氧氟沙星、阿奇霉素、紅霉素、氯霉素、克林霉素、復方新諾明的耐藥率較高，依次為 72%、92%、92%、74%、65%、76%。對呋喃妥因、丁胺卡那、米諾環素的耐藥率較低，依次為28%、24%、15%。見表2。

表2 2007～2010年耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌非β-內酰胺抗生素的耐藥率

3 討論

CNS廣泛存在于自然界中，分布在空氣、土壤、水、物體表面和人的皮膚和鼻腔中。CNS已被證實是一種醫院感染的重要病原菌，可引起敗血癥、肺炎、傷口感染、尿路感染、前列腺炎等多種感染，并易產生較強的耐藥性。其致病機制是近年來國內外研究熱點之一。研究表明，CNS可產生多糖黏質，引起細菌對感染組織的黏附定植，易形成生物膜，能抵御機體的免疫吞噬及抗菌藥物的作用，從而誘發耐藥菌株的產生[1-2]。而MRCNS檢出的增多，將大幅提高抗葡萄球菌感染治療的難度。

各地區MRCNS的檢出率和耐藥率均有所差異，可能與各醫院的感染情況、抗感染治療措施及控制力度等因素有關。我院4年來MRCNS的檢出率（59%）低于相關報道[3-5]，但檢出率逐年顯著升高，2010年檢出率（71%）已接近報道，是一個不容忽視的現象，應給予足夠重視。

依據 NCCLS（2004版）的要求，MRCNS對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、碳頭孢類及β-內酰胺酶抑制劑的抗生素均耐藥。本結果中表2顯示，MRCNS對β-內酰胺抗生素以外的常用抗生素也具有不同程度的耐藥性，與文獻大致相符[1-5]，但不完全相符，這可能與各地抗生素應用習慣有關。呋喃妥因、丁胺卡那、米諾環素歷年的耐藥率均低于30%。可能與呋喃妥因的血藥濃度較低有關，丁胺卡那、米諾環素具有較強的毒副作用，限制了它們在臨床上的廣泛應用，因此，能維持較低的耐藥率，仍可用于經驗性治療。MRCNS對左氧氟沙星、阿奇霉素、紅霉素、氯霉素、克林霉素和復方新諾明均有較高的耐藥率，與MRCNS耐藥機制有關，如mecA基因的傳播[6-7]，使細菌具有多重耐藥性，對大環內酯類和氯林可霉素類抗生素耐藥。另外一些藥物大量廣泛應用于臨床，如阿奇霉素、喹諾酮類等，喹諾酮類抗生素甚至大量應用于人類醫療范疇以外的畜牧業，也是造成MRCNS對這些藥物有高耐藥性的原因。這幾種藥物已無經驗選用的價值，只能根據藥敏結果選用。

本次監測未發現萬古霉素耐藥菌株，仍可將萬古霉素作為治療MRCNS的首選藥物。但國內已報道有萬古霉素耐藥菌株的檢出[8]。萬古霉素的大量使用，勢必降低萬古霉素的敏感度，這將給MRCNS的治療帶來潛在的威脅，前景不容樂觀。因此，根據藥敏試驗的結果，合理使用抗生素，盡量減少萬古霉素應用經驗性治療，以減緩萬古霉素耐藥菌株的出現，是非常必要的。

MRCNS傳播快，感染率高，耐藥譜廣，是臨床治療的難點。部分臨床醫生只重視眼前治療效果，大量使用抗菌力強、副作用小的抗生素，如三代頭孢和喹諾酮類等抗生素，短期內或許可獲得滿意的療效，但遠期將無藥可用。因此，臨床醫生應優化合理用藥觀念，重視細菌培養及藥敏試驗結果，減少預防性用藥；重癥感染病例，使用抗生素降階梯療法時，應及時根據藥敏試驗結果調整用藥；堅持抗生素分級管理，減少抗生素無序濫用，選擇合理治療療程及給藥方式。因此，在取得良好控制感染效果的同時，也可獲得減少耐藥菌株和減緩耐藥譜的發展的遠期目標。而長期堅持細菌耐藥性監測工作，掌握細菌耐藥的動態變化，是制定合理的抗生素應用政策的關鍵。

[1]張翊,盧建平,任利珍,等,住院患者葡萄球菌屬分離株臨床分布與耐藥性[J].中華醫院感染學雜志,2007,17(2):213-215.

[2]沈月芳,陳學軍,李建平.兒科凝固酶陰性葡萄球菌體外耐藥性和生物膜產物的監測與分析[J].中國藥學雜志,2009,44(13):1033-1036.

[3]張靜萍,朱婉,褚云卓,等.連續6年凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥性監測[J].中華醫院感染學雜志,2009,19(11):1410-1412.

[4]李宗清.葡萄球菌735株分離鑒定和耐藥性分析[J].臨床合理用藥雜志,2010,3(5):30-31.

[5]張智潔,劉勇,孫繼海,等.2007年細菌耐藥檢測結果分析[J].中國感染控制雜志,2009,8(1):36-40.

[6]張玉云,吳金英,范小莉,等.370株凝固酶陰性葡萄球菌臨床分布及耐藥性調查[J].中國感染控制雜志,2008,7(3):197-199.

[7]李爽,劉迎春,王靖,等.臨床甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌的分子流行病學檢測與分析[J].中日友好醫院學報,2008,22(3):153-156.

[8]吳顯勁,袁漢堯,戴湘春,等.318株血培養分離病原菌的分布及耐藥性分析[J].中國熱帶醫學,2009,9(1):123-124.