局灶節段性腎小球硬化對特發性膜性腎病患者預后的影響

張 芃

(山東省單縣中心醫院腎內科，山東單縣274300)

特發性膜性腎病(idiopathic membranous nephroparhy，IMN)是成人腎病綜合征的常見類型之一，僅次于IgA腎病和系膜增生性腎炎［1］。在我國約占原發性腎小球疾病的10%，IMN的長期預后多樣，部分患者可以自發性緩解，部分患者可進展為腎功能不全，甚至發展至終末期腎病或者死于相關并發癥［2］。而膜性腎病(membrauous nephropathy，MN)患者大多呈良性進展，約50%的患者在5～18年內發展為終末期腎衰竭，但持續時間是MN患者向終末期腎衰竭發展的獨立危險因素［3］。近年來已經認識到形態學改變特點對MN患者預后的預測更直接、更有特異性，較被重視的是腎小管間質病變和局灶節段性腎小球硬化 (focal segmental glomerulosclerosis，FSGS)［4，5］。本研究對54例MN患者的臨床資料進行分析，以探討FSGS對IMN患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2005年12月至2008年12月經腎活檢確診的54例IMN患者，排除自身免疫性疾病、腫瘤、感染及藥物等繼發性因素。明確診斷為IMN，其中男32例，女22例;年齡范圍18～75歲，平均(46±20)歲，發病到就診時間間隔1 d至4年，隨訪時間6～30個月。所有患者均行電鏡檢查，觀察超微結構，將其病理改變分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，若同時有兩個分期，則以較高的分期為最終的分期。

1.2 方法 通過觀察住院患者病獲取患者的一般資料，包括血壓、血肌酐、血清白蛋白、總膽固醇、24 h尿蛋白定量、腎小球濾過率等。所有患者根據是否伴有FSGS，將其分為伴FSGS組(FSGS+組)和不伴FSGS組(FSGS－組)。分析兩組患者的臨床病理特點和預后的差異。

1.3 觀察指標 血肌酐＞135 μmol/L或血肌酐水平升高超過基礎值的50%為腎臟死亡。腎小球濾過率＜15 mL/(min·1.73 m2)或透析的為終末期腎病患者。在腎功能穩定的前提下，24 h尿蛋白定量在0.2～2.0 g為部分緩解;24 h尿蛋白定量＜0.2 g為完全緩解。

1.4 統計學方法 采用SPSS 12.5統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床和病理特點比較 在腎活檢前，FSGS+組的病程、血肌酐水平和高血壓發生率高于FSGS－組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。其他各項比較差異無統計學意義(P ＞0.05)(表1)。

2.2 兩組患者的預后比較 在隨訪期間，兩組患者的腎臟死亡和臨床死亡比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。FSGS+組的緩解率為 32.1%(9/28)，FSGS－組61.5%(16/26)，兩組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)(表2)。

3 討論

近年來，FSGS病變在IMN發生發展中的作用受到研究者的重視。有學者將26例年齡、性別及MN分期、存在FSGS病變的MN患者與24例僅表現為IgM腎病患者進行了比較，證實前一組患者不僅存在較嚴重的腎小管和間質病變，而且高血壓，鏡下血尿的發生率及24 h尿蛋白水平也明顯增高［4］;伴FSGS的MN患者48%進展至終末期腎衰竭，而單純表現為IgM腎病的患者僅有13%發展到終末期腎衰竭，表明FSGS在MN的進程中起著重要的作用。有研究者強調MN范圍的蛋白尿，同時也是較迅速地進展至慢性腎功能不全的標志。

表1 兩組患者的臨床和病理特點比較

表2 兩組患者的預后情況比較

近年來，FSGS對MM患者預后的影響受到研究者的關注。Dumoulin等［2］對72例IMN患者的研究發現，伴有FSGS的IMN患者較容易進展為腎功能不全，同時，FSGS是IMN患者預后的獨立預測因素，且其重要性超過血肌酐和尿蛋白定量等臨床指標。Lee等［6］對95例IMN患者進行隨訪，發現伴有FSGS的患者進展為腎衰竭的例數明顯多于不伴有FSGS的患者。Wakai等［7］對52例FSGS樣病變的IMN患者的研究發現，伴FSGS的患者腎臟存活率明顯低于不伴FSGS的患者，且伴FSGS的患者的尿蛋白定量增高、高血壓發病率較高、初診時血肌酐水平較高。

本研究對比分析了FSGS+組和FSGS－組臨床病理特征的差異，發現FSGS+組患者的病程、血肌酐水平和高血壓發生率高于FSGS－組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。對于IMN患者合并FSGS時，提示患者的病程較長。結果表明，FSGS+組患者的總緩解率低于FSGS－組，兩組患者的腎臟死亡和臨床死亡比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。這可能與本研究屬于回顧性分析，樣本含量較小有關。關于FSGS對IMN患者預后的影響有待于進一步深入研究。

［1］Chen H，Tang Z，Zeng C，et al.Pathological demogralhy of nntive patients in a nephrology centdr in China［J］.Chin Med J(Engl)，2003，116(9):1377-1381.

［2］Dumoulin A，Hill GS，Montseny JJ，et al.Clinical and morphological prognostic factors in membranous nephropathy:significance of focal segmental glomerulosclerosis［J］.Am J Kidnry Dis，2003，41(1):38-48.

［3］梅長林.對特發性膜性腎病治療的評價［J］.中華腎臟病雜志，2004，20(5):1377-1381.

［4］劉春鳳，徐元釗，丁小強，等.特發性膜腎病預后影響因素［J］.復旦學報(醫學版)，2005，32(2):192-197.

［5］Heeringa SF，Branten AJ，Deegens JK，et al.Focal segmental glomerulosclerosis is not a sufficient predictor of renal outcome in patients with membranous nephropathy［J］.Nephrol Dial Transplant，2007，22(8):2201-2207.

［6］Lee HS，Koh HI.Nature of progressive glomerulosculerosis in human membranous nephropathy［J］.Clin Nephrol，1993，39(1):7-16.

［7］Wakai S，Magil AB.Focal glomerulosclerosis in idiopathic membranous glomerulonephritis［J］.Kidney Int，1992，41(2):428-434.