醫(yī)院產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析

肖 磊，李欣宇

(1.重慶市婦幼保健院，重慶 400013; 2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

清潔手術(shù)的抗菌藥物合理使用是外科手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理的重要方面。目前大多數(shù)報(bào)道顯示我國(guó)醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物使用存在諸多不合理，如藥物超劑量、不合理聯(lián)用，小手術(shù)用高檔抗菌藥物等。為此，筆者對(duì)醫(yī)院產(chǎn)科抗菌藥物使用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，以促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

資料來(lái)源于醫(yī)院產(chǎn)科2009年6月至2010年6月住院手術(shù)患者病歷，隨機(jī)抽取1200份，排除術(shù)前存在感染和術(shù)后感染的病例，最后以1000例用于分析?；颊吣挲g最小18歲，最大37歲，平均(25.64 ±7.43)歲;手術(shù)時(shí)間(包括麻醉時(shí)間)最短 35 min，最長(zhǎng)3.5 h，平均(1.13 ±0.47)h;平均住院費(fèi)用 3657.32 元，平均藥費(fèi)比例25.46%;住院處方共321269張，其中抗菌藥物處方122034張，占37.98%，平均每張抗菌藥物處方含抗菌藥物1.13種。

通過(guò)查閱處方和病歷，建立抗菌藥物使用統(tǒng)計(jì)表。按患者年齡、抗菌藥物應(yīng)用情況(名稱(chēng)、用法用量、用藥起止時(shí)間)、手術(shù)情況(切口類(lèi)型、時(shí)間)、抗菌藥物聯(lián)合使用指征等，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定的合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)。見(jiàn)表1。

表1 抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)類(lèi)別

1000例手術(shù)中，清潔手術(shù)72例(Ⅰ類(lèi)切口，7.20%，主要為宮外孕相關(guān)手術(shù))，清潔污染手術(shù)928例(Ⅱ類(lèi)切口，92.80%，主要為剖宮產(chǎn)手術(shù))，無(wú)污染手術(shù)。

2.2 預(yù)防性使用抗菌藥物情況

預(yù)防性使用的抗菌藥物共4大類(lèi)，包括β－內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、硝咪唑類(lèi)和氨基苷類(lèi)。使用最多的頭孢菌素類(lèi)，其使用頻次為702例次;其次為青霉素類(lèi)，使用頻次為373例次。用藥頻度(DDDs)較高的為氨曲南、頭孢美唑鈉等，藥物利用指數(shù)(DUI)較高的為氨曲南、阿莫西林克拉維酸鉀，說(shuō)明這些藥物可能存在過(guò)度使用情況。使用頻次居前9位的抗菌藥物及其用藥情況見(jiàn)表2。

表2 抗菌藥物使用情況

1000例患者均使用了抗菌藥物，其中術(shù)前使用了的有714例，包括Ⅰ類(lèi)切口72例、Ⅱ類(lèi)切口642例。共147例患者聯(lián)合使用了抗菌藥物，聯(lián)合用藥主要為β－內(nèi)酰胺類(lèi)+硝咪唑類(lèi)、β－內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基苷類(lèi)。產(chǎn)科手術(shù)中抗菌藥物預(yù)防性聯(lián)用的情況見(jiàn)表3。

表3 抗菌藥物聯(lián)用情況[例(%)]

抗菌藥物預(yù)防性使用時(shí)機(jī)與合理性評(píng)價(jià)見(jiàn)表4和表5?？梢?jiàn)，術(shù)前2 h以上用藥179例，術(shù)前2 h內(nèi)用藥535例(53.50%);術(shù)中無(wú)預(yù)防性使用抗菌藥物者;術(shù)后應(yīng)用3 d及以?xún)?nèi)者750例，術(shù)后應(yīng)用4～7 d者239例，術(shù)后應(yīng)用7 d以上者11例。Ⅰ類(lèi)切口患者術(shù)后平均用藥時(shí)間為4.3 d，Ⅱ類(lèi)切口患者為3.7 d。

表4 不同切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)機(jī)

表5 不同切口手術(shù)抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)(例)

3 討論

產(chǎn)科在醫(yī)院屬于一個(gè)極其特殊的科室，不僅需要保障孕婦本身的健康，還要顧及孕婦腹中的胎兒。因此，藥物的使用應(yīng)極其謹(jǐn)慎。目前，大多數(shù)家庭為減輕女性痛苦，選擇剖宮產(chǎn)分娩較多，產(chǎn)科的手術(shù)也以剖宮產(chǎn)為主。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，如果為清潔污染手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度;如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h或失血量大于1500 mL，手術(shù)中給予第2劑;抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)48 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至72 h[1]。也有報(bào)道認(rèn)為，抗菌藥物在術(shù)前、術(shù)后兼用，遠(yuǎn)較單純術(shù)后用藥優(yōu)越;單純術(shù)后用藥與不用藥相比，區(qū)別不大。產(chǎn)科手術(shù)中，大多數(shù)為Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)切口，并沒(méi)有嚴(yán)重的感染指征。本次調(diào)查中預(yù)防用藥率達(dá)100.00%，術(shù)前用藥率為71.40%;術(shù)后用藥時(shí)間較長(zhǎng)，平均3.74 d，最長(zhǎng)9 d。根據(jù)產(chǎn)科手術(shù)特點(diǎn)，抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)和用藥療程存在一定不合理現(xiàn)象。

由表2可見(jiàn)，產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥使用例次較多的是第1代、第2代頭孢菌素類(lèi)和加酶抑制劑的青霉素類(lèi)，選擇較為合理，但氨曲南使用量較大。氨曲南是窄譜青霉烯類(lèi)抗菌藥物，主要針對(duì)革蘭陰性菌，不適用于圍手術(shù)期預(yù)防使用，應(yīng)選擇廣譜抗菌藥物。另有幾例青霉素陽(yáng)性的患者，并沒(méi)有使用克林霉素，而選擇了氨基苷類(lèi)，如奈替米星。氨基苷類(lèi)藥物易透過(guò)胎盤(pán)屏障，剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)用時(shí)需權(quán)衡利弊，最好不選作預(yù)防用藥。另有100多例患者使用了頭孢甲肟，作為第3代頭孢菌素，頭孢甲肟主要作用于革蘭陰性菌，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用很弱，圍手術(shù)期預(yù)防性使用，不僅不會(huì)降低術(shù)后感染率，還容易造成二重感染[2]。

抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征[1]，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。除下列情況外，應(yīng)避免聯(lián)合用藥:擴(kuò)大抗菌譜，如懷疑有混合感染如盆腔炎的經(jīng)驗(yàn)治療;產(chǎn)生協(xié)同殺菌效應(yīng)，如治療腸球菌性心內(nèi)膜炎;防止耐藥菌的發(fā)生，如結(jié)核病的治療。本次調(diào)查中，Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口大多數(shù)合用美洛西林鈉舒巴坦鈉+奧硝唑，對(duì)于腹腔鏡、輸卵管類(lèi)手術(shù)，涉及女性盆腔，可視為基本合理。但有幾例采用美洛西林鈉舒巴坦鈉+氨曲南，由于作用機(jī)制雷同會(huì)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制，不能很好控制和預(yù)防感染。Ⅱ類(lèi)切口大多數(shù)組合為頭孢硫脒和五水頭孢唑林鈉+奧硝唑，屬于合理搭配，可以有效覆蓋盆腔菌群。在Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)中，還有14例三聯(lián)使用抗菌藥物，為美洛西林鈉舒巴坦鈉+奧硝唑+氨曲南，氨曲南主要針對(duì)腸道革蘭陰性菌群，對(duì)厭氧菌有一定作用。因此，使用了氨曲南，沒(méi)有必要再使用奧硝唑。但氨曲南仍然屬于β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，作用機(jī)制與美洛西林類(lèi)似，會(huì)競(jìng)爭(zhēng)性的結(jié)合細(xì)菌細(xì)胞壁表面結(jié)合位點(diǎn)，而使兩者效果下降，產(chǎn)生拮抗作用，屬于極不合理搭配。參考這幾個(gè)藥的DUI值，都超過(guò)1.00較多，證明藥物存在過(guò)度使用的情況，值得臨床注意。

產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物的使用相對(duì)其他科室應(yīng)更為謹(jǐn)慎，抗菌藥物的選擇、劑量和用法，不僅對(duì)孕婦本身而且對(duì)胎兒也可能造成影響。調(diào)查顯示，醫(yī)院產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物選擇較合理，但使用時(shí)機(jī)不甚合理，用藥時(shí)間也過(guò)長(zhǎng)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物分級(jí)管理，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，針對(duì)性對(duì)手術(shù)科室圍手術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行合理干預(yù)，以減少差錯(cuò)事故發(fā)生，提高用藥合理性。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編委會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44(23):1594－1596.

[2]郭鐵建，戴衛(wèi)東.骨科圍手術(shù)期患者抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查[J].藥物流行病學(xué)雜志，2009，18(4):271－273.