我院萬張門診處方點評與體會

姚 冰，彭曉燕，李曉波，蘇瀟瀟

(湖北省襄樊市第一人民醫院藥學部，湖北 襄樊 441000)

2010年衛生部下發了《醫院處方點評管理規范(試行)》(以下簡稱《點評規范》)，以規范醫院處方點評工作。為了解目前我院門診處方的合理性，特隨機抽取2010年門診處方，統計并分析不合理情況，并探討藥學部門在實施具體點評工作中存在的難點，以持續性改進醫療質量和藥品臨床應用管理，促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

對我院2010年3月至7月的門診處方進行抽樣統計和點評，隨機抽取每月各2 d，每天1000張處方，共計10000張。處方樣本基本覆蓋全院門診各科，具有一定的代表性。依據《點評規范》相關規定，參照處方點評工作表相關要求制訂表格，利用Excel表對數據進行統計。并根據《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《臨床用藥須知》《新編藥物學》《藥物聯用禁忌手冊》等專業書籍和藥品說明書，對處方的規范性、用藥不適宜性及超常處方情況進行分類點評。

2 結果與分析

2.1 統計結果

10000張處方中，平均用藥品種2.82張，平均處方金額83.32元，基本藥物品種數比例40.12%，平均藥品通用名比例100%，不合理處方比例9.12%，按《點評規范》中判定，不規范 430張(4.30%)，用藥不適宜處方 455 張 (4.55%)，超常處方 27 張(0.27%)，包括無適應證用藥14張(0.14%)和同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物13張(0.13%)。具體情況見表1至表3。

2.2 不合理處方點評

2.2.1 不規范處方

未寫臨床診斷或書寫不全:電子處方中多見臨床診斷一項完全空白，甚至有男性患者診斷為盆腔炎、宮頸衣原體感染等情況;手寫處方多見不規范簡寫或診斷一項字跡難以辨認，如腰椎間盤突出癥簡寫為“腰突癥”，支氣管肺炎簡寫為“支肺炎”，糖尿病簡寫代碼“DM”，甚至有些代碼證藥師不知其意，還有的字跡無法辨認，給藥師審方帶來很大的困難。臨床診斷是處方的重要組成部分，如此不規范，藥師對處方將無法正常進行適宜性審核。

表1 抗菌藥物和注射劑使用情況[張(%)]

表2 不規范處方情況

表3 用藥不適宜處方

處方前記、正文、后記內容缺項:手寫處方多見缺年齡、科別等項目，或將年齡寫為“成”。部分處方正文中缺少藥物的給藥量和途徑，如片劑、膠囊劑藥品無“口服”或“PO”字樣予以標示;眼藥水只寫明每日幾次、點眼，無每次用藥的滴數(無單次用量)。電子處方則較多出現患者年齡為“0天”的現象。年齡是藥師對藥品用法用量進行適宜性審核的依據，特別是對12歲以下兒童和65歲以上的老年患者，無具體的年齡則無法判別用量是否合理。

門診處方超過7日量，急診處方超過3日量:《點評規范》中明確指出，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量應注明理由。但抽查中發現，超過規定用藥時間的處方多數未注明理由，如診斷為“中孕”的女性患者給予枸櫞酸蘋果酸鈣1個月的用量，糖尿病患者開具長達兩個月的降糖藥物;缺臨床診斷的女性患者給予規格為0.125 g×24粒/盒的紅霉素腸溶膠囊(微丸)4盒，2次/日，4片/次，時間也超長;急診科患者“眩暈待查”給予5 d的“天麻注射液”靜脈滴注等，均不符合該項要求。

處方修改或藥品超劑量使用未注明原因簽名:處方修改后無簽名和日期的多見于手寫處方，藥品超劑量使用未注明原因和簽名的手寫和電子處方均存在。藥師在審核這類處方時，應將該處方退回醫師處修改合格后再予調劑。

藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚:手寫處方多見開具藥品無規格只有數量(多見中成藥口服品種)、開具藥品只有數量無單位或藥品劑量只有數字無單位“g”的現象;電子處方因完善的系統，幾乎無此類錯誤。

藥師未簽名:審核調配藥師及核對發藥藥師的簽名是藥師職責和地位的體現。《點評規范》明確指出，藥師未按規定審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，應受到相應的處罰。這些規定不僅使藥學部門在合理用藥方面有了發言權，以法律的形式賦予藥學部對醫師處方進行評價的權力[1]，還使得職責重點有了新的突破，藥學人員的地位也有了提高，所以藥學人員觀念與職責應全面轉變，正視自己的權力和職責。

其他:手寫處方少見用法、用量使用“遵醫囑”“備用”和醫師未簽名等情況，但多見醫師簽名字跡潦草。

2.2.2 用藥不適宜處方點評

用法、用量不適宜:如單次劑量偏大或超量，1歲女性支氣管炎患兒，單次給予頭孢呋辛4.0 g靜脈滴注明顯超量，而正確用法是每日劑量按體重60 mg/kg較適合;2歲女性上呼吸道感染患兒，給予頭孢米諾1.25 g靜脈滴注，劑量偏大。如單次劑量過小，口服氟氯西林膠囊(0.25 g/粒)每日兩次、每次0.25 g;23歲女性宮頸炎患者給予止血寧膠囊1次/日、1粒/次等劑量偏小情況。單次劑量過小，達不到治療效果，而劑量過大不僅增加了藥品不良反應發生幾率，并且浪費資源。如給藥次數不適宜，阿奇霉素片1日給藥3次沒有考慮該藥半衰期長的特點，容易造成蓄積中毒。另外，多張電子處方出現口服藥單次用量為“四盒”“兩盒”、外用藥用“一瓶”等整包裝的用法，或一張處方不論開具幾種藥品，用法用量均為1天1次、1次1粒，顯然為錄入錯誤。用法用量的正確性直接關系到患者的用藥安全，應引起注意。

聯合用藥不適宜:我院將沒有聯合用藥指征和沒有明顯協同作用的藥物聯用定為聯合用藥不適宜，如上呼吸道感染給予頭孢噻肟鈉+哌拉西林他唑巴坦鈉聯用，支氣管炎給予頭孢唑林鈉針+頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉針聯用。合理的聯合用藥首先考慮的是該疾病有無聯合用藥指征，其次是聯用藥物是否可達到協同或累加作用。

有配伍禁忌或者不良相互作用:如聯用降低療效，抗菌藥物與活菌制劑聯用(頭孢克肟分散片+四聯活菌片)、維生素C針和胰島素針加入同一組輸液等情況;溶劑不合適，5%葡萄糖注射液+青霉素針或阿莫西林舒巴坦針配伍靜脈滴注[2];理化配伍禁忌，頭孢呋辛鈉針+地塞米松磷酸鈉針、苯唑青霉素針+地塞米松磷酸鈉針、維生素C針+維生素K1針等，可能與醫師習慣用藥有關;聯用增加毒性，診斷為外傷的患者給予克林霉素針+依替米星針靜脈滴注，說明書明確指出依替米星為氨基糖苷類抗生素，克林霉素可增強該類藥物的神經肌肉阻斷作用，應避免聯合應用;中藥注射劑或生物制劑與其他藥物聯用，未按規定單獨使用，熱毒寧注射液+地塞米松注射液靜脈滴注、復方骨肽注射液+氯化鉀注射液聯用等。

遴選藥品不適宜:表現在用藥檔次過高或存在潛在不良反應或作用。如上呼吸道感染、毛細支氣管炎給予頭孢吡肟針靜脈滴注。頭孢吡肟為第4代頭孢菌素，我院劃分在三線使用，用在此處檔次過高。一75歲老年患者慢性腎功能衰竭、尿毒癥使用硝苯地平緩釋片，而藥品說明書指出，不可逆腎功能衰竭患者應慎用。

給藥途徑不適宜:如腹瀉患者使用慶大霉素注射液用于口服，可選用慶大霉素片劑給予口服。另外電子處方出現麥白霉素顆粒局部外用、頭孢克肟片滴鼻、頭孢米諾鈉針用于口服等錯誤給藥途徑，提示醫師在錄入過程中應注意給藥途徑的意義。

2.2.3 超常處方點評

無適應證用藥:如診斷為急性胃炎給予阿洛西林靜脈滴注，診斷為濕疹給予維生素E乳膏，診斷為脂肪肝給予鹽酸雷尼替丁膠囊、阿莫西林膠囊，另外有電子處方診斷為胃炎給予參柏舒陰洗液和氟康唑分散片，明顯存在診斷的錄入錯誤，也屬無適應證用藥。

同時開具2種以上藥理作用相同的藥物:如診斷為結膜炎的患者給予氧氟沙星滴眼液+洛美沙星眼用凝膠，氧氟沙星與洛美沙星同為喹諾酮類廣譜抗菌藥物，作用靶位、藥理作用相同，聯合用藥無協同作用。另一子宮頸炎患者，給予阿奇霉素注射液+紅霉素腸溶膠囊，兩藥同為大環內酯類抗菌藥物，作用機制相同，且能口服給藥治療的疾病，盡量不靜脈給藥。還有多張電子處方診斷為體癬、手癬，給予曲安奈德益康唑乳膏+硝酸舍他康唑軟膏外用，兩藥同為咪唑類廣譜抗真菌藥，均對皮膚癬菌、霉菌和酵母菌屬(如念珠菌)等有抗菌活性，對某些革蘭陽性菌也有效，提醒醫師如有特殊用法應在處方上注明。

3 體會

臨床醫師對手寫和電子處方共性問題如形式上缺項，缺臨床診斷，藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范等應引起注意，手寫處方注意字跡清晰可辨，特別是對電子處方盡量減少錄入過程中易出現錯誤的各種問題，以減少不規范處方，提高合理處方比例。

我院抗菌藥物使用比例為42.58%，達到我國衛生部要求抗菌藥物的使用率小于50%的要求，但離世界衛生組織30%使用率還有很大差距[3]，有待進一步控制。抗菌藥物的使用以一線和二線為主，聯用以單聯和二聯為主，符合門診患者的特點。但也有少數處方存在使用三線抗菌藥物如頭孢吡肟，并且三聯用抗菌藥物等不合理現象。注射劑使用率在43.76%，且靜脈用藥比例較高，也有待進一步控制使用率。

由于門診患者流動性大，病歷及門診檢查結果一般由患者自己保管，因此判斷的資料不全，對于是否首先使用國家基本藥物、是否無指征用藥的判斷存在局限性。如診斷為軟組織損傷的患者，如果是開放性軟組織損傷，則有使用抗菌藥物的指征;如果是閉合性軟組織損傷，則無應用指征，而如果存在皮膚黏膜的破潰、感染，則有應用指征。類似還有診斷為“腹瀉”的患者，是非感染性腹瀉，還是感染性腹瀉，是病毒感染還是細菌感染，其用藥都不一樣，僅憑處方無法判斷。在選擇藥物時，因為“無正當理由”的內涵太廣，國家基本藥物目錄的出臺并沒有對其使用范圍作出明確規定，因此不好界定和判斷。

此次處方點評工作，暫時未將毒、麻、精神藥品放入其中。該類藥品在臨床應用也有一定的比例，在流通和使用環節中存在很多問題，如超劑量使用、住院患者備用等，需要加強管理和監督。但《點評規范》中第4章第17條第13項對毒、麻、精神藥品處方的規定很簡單，僅劃分在不規范處方內，鑒于其使用的特殊性，建議做專項點評;而且其抽查數量是在1‰內還是在1‰之外另作點評，點評內容是否也同門急診處方一樣進行都不是很明確，有待探討。

《點評規范》是規范醫院處方點評工作、提高處方質量和臨床藥物治療學水平、保障醫療安全的重要依據，醫院應組織相關醫務人員進行學習，提高認識。同時《點評規范》也存在一些的問題，需要在應用中予以完善，以達到規范處方管理、保障患者用藥安全的目的。

[1]章 萍，陸瑤華，郭 澄.醫院病區藥房《處方管理辦法》的實施和體會[J]. 中國藥房，2008，19(7):552－553.

[2]劉曉琰，施安國.我院2003年度門急診不合理用藥處方淺析[J].中國藥房，2005，16(3):209－210.

[3]張 輝，劉 偉.文獻計量分析1998～2002年我國抗生素研究狀況[J]. 中國抗生素雜志，2005，30(4):254－256.