我院靜脈用藥調(diào)配中心常見差錯(cuò)分析與應(yīng)對(duì)措施

劉 莉，劉思源，陳紅燕，彭麗章，涂慶琴

(中國人民解放軍第44醫(yī)院靜脈藥物調(diào)配中心，貴州 貴陽 550009)

目前，我國靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)各方面的建設(shè)仍處于初級(jí)階段。與單病區(qū)配置用藥相比，靜脈用藥調(diào)配中心的藥物集中配置，從發(fā)出醫(yī)囑申請(qǐng)到接收成品，需經(jīng)數(shù)批工作人員、多個(gè)工作環(huán)節(jié)和核對(duì)工序流轉(zhuǎn)，增加了發(fā)生差錯(cuò)的可能性[1]。我院靜脈用藥調(diào)配中心于2009年10月成立，運(yùn)行初期，由于人員少，工作強(qiáng)度大，加之人員結(jié)構(gòu)年輕，工作及管理經(jīng)驗(yàn)不足，難免在工作中出現(xiàn)了各種配置差錯(cuò)。為了降低差錯(cuò)，確保臨床用藥安全，我中心針對(duì)工作中出現(xiàn)的問題，制訂了相應(yīng)措施，收到了良好的效果。

1 差錯(cuò)類型

主要可分為內(nèi)部差錯(cuò)和外部差錯(cuò)兩種類型。內(nèi)部差錯(cuò)是指在處方調(diào)配過程中，被及時(shí)核對(duì)、糾正，未產(chǎn)生后果或造成浪費(fèi)的差錯(cuò)。外部差錯(cuò)是指差錯(cuò)發(fā)生后，靜脈用藥調(diào)配中心未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，送至病房后由病區(qū)護(hù)士核對(duì)發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)[2]。

2 差錯(cuò)原因

2.1 審方差錯(cuò)

臨床醫(yī)師不合理處方主要表現(xiàn)在用藥配伍不當(dāng)、溶劑選擇不當(dāng)、給藥途徑不對(duì)、給藥時(shí)間間隔不當(dāng)、給藥劑量不當(dāng)以及醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤等方面。配伍不當(dāng)，如氨茶堿0.125 g+尼可剎米1.125 g，靜脈滴注;溶劑選擇不當(dāng)，如注射用泮托拉唑鈉40 mg+5%葡萄糖注射液250 mL;給藥時(shí)間間隔不當(dāng)，如注射用頭孢呋辛3 g靜脈滴注，1次/d[3];藥物劑量不當(dāng)，10%葡萄糖注射液250 mL+10%氯化鉀注射液10 mL;醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤，如0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，錯(cuò)錄為10 mL。一方面，如果審方藥師對(duì)藥物知識(shí)及配伍禁忌知識(shí)缺乏，就不能及時(shí)審核出不合理處方;另一方面，在打印輸液標(biāo)簽時(shí)，未注意處方執(zhí)行時(shí)間，錯(cuò)將晚上的處方改在上午配置。

2.2 用藥批次分筐差錯(cuò)

護(hù)士按藥師審核的用藥批次對(duì)輸液標(biāo)簽進(jìn)行分筐時(shí)，若思想不集中、精神松懈、相互聊天或接電話等，常將患者同類藥物而執(zhí)行時(shí)間不同的醫(yī)囑分在同一批次，如0.9%氯化鈉注射液250 mL+注射用頭孢噻肟鈉2.0 g，2次/d，將執(zhí)行時(shí)間為晚上的醫(yī)囑錯(cuò)分在上午配置，造成藥物浪費(fèi)或藥物疊加使用，從而導(dǎo)致藥物毒性增強(qiáng)，影響臨床治療效果。

2.3 貼簽、排藥差錯(cuò)

排藥差錯(cuò)多見于相似的兩種藥物并排放置，原因主要有退藥歸位錯(cuò)誤、核對(duì)工作量大、重復(fù)性工作較多、核對(duì)人員精神疲倦和用眼疲勞等。貼簽差錯(cuò)是將液體貼簽貼錯(cuò)，如醫(yī)囑用250 mL的生理鹽水，誤將標(biāo)簽貼在500 mL和100 mL的生理鹽水瓶上或誤將標(biāo)簽貼在250 mL的5%葡萄糖氯化鈉注射液瓶上。排藥差錯(cuò)指排藥時(shí)出現(xiàn)多排、少排、漏排、錯(cuò)排等情況，對(duì)藥品已更換劑量時(shí)仍按常規(guī)性、習(xí)慣性、經(jīng)驗(yàn)性思維取藥，導(dǎo)致出現(xiàn)用量錯(cuò)誤。如將川青120 mg錯(cuò)排為80 mg，注射用泮托拉唑60 mg錯(cuò)排為注射用泮托拉唑40 mg。另外，易將藥品外包裝相似或藥品名稱相似的藥品排錯(cuò)，誤將注射用克林霉素磷酸酯錯(cuò)排為注射用硫普羅寧，注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉錯(cuò)排為注射用阿洛西林鈉。

2.4 配置差錯(cuò)

護(hù)士在配置時(shí)未對(duì)輸液標(biāo)簽進(jìn)行認(rèn)真查對(duì)，依賴于排藥及排藥核對(duì)這兩個(gè)工作環(huán)節(jié)，因此常出現(xiàn)藥物劑量多加、少加、漏加以及重復(fù)加藥或交叉加藥。如常將醫(yī)囑維生素B60.05 g配為0.1 g;0.9%氯化鈉注射液100 mL，醫(yī)囑只需50 mL，配置時(shí)未抽掉50 mL;胰島素出現(xiàn)漏加，或因藥液未完全抽吸干凈或在掰安瓿的過程中用力過大，引起藥液流失，導(dǎo)致用藥量不足。另外，在同時(shí)配置兩組相同藥物時(shí)，可因粗心出現(xiàn)一組重復(fù)加藥而另一組漏加藥物，或交叉加藥。

2.5 分包差錯(cuò)

藥品打包和裝箱時(shí)，因未嚴(yán)格查對(duì)藥品的科室名稱，導(dǎo)致科室混淆，進(jìn)而發(fā)生藥品送錯(cuò)科室，如外一科藥混裝入外二科等，給臨床用藥帶來極大安全隱患。

2.6 退藥差錯(cuò)

臨床科室退藥時(shí)，因責(zé)任心不強(qiáng)忘記退藥或退藥退錯(cuò)，造成藥品浪費(fèi);或?qū)ν诉€的藥品或液體歸位時(shí)未認(rèn)真查對(duì)，從而發(fā)生藥品歸位錯(cuò)誤，導(dǎo)致藥品混裝。

3 應(yīng)對(duì)措施

3.1 重視處方審查工作

應(yīng)用臨床合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，由專業(yè)知識(shí)豐富、有一定臨床用藥經(jīng)驗(yàn)的資深藥師對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核;建立不合理用藥處方登記，及時(shí)記錄問題處方并與臨床科室醫(yī)生溝通，要求醫(yī)生修改醫(yī)囑，否則拒絕配置。

3.2 建立建全相關(guān)規(guī)章制度和具體工作細(xì)則

應(yīng)明確責(zé)任和質(zhì)量監(jiān)控措施以及獎(jiǎng)罰措施，強(qiáng)化用藥服務(wù)意識(shí)，從而保證藥品配置質(zhì)量。認(rèn)真執(zhí)行“四查十對(duì)”制度及無菌技術(shù)操作制度，嚴(yán)格執(zhí)行細(xì)胞毒性藥物及靜脈營養(yǎng)液操作規(guī)程，嚴(yán)格要求工作人員在貼簽、排藥、配置時(shí)認(rèn)真查對(duì)，確保藥品與相應(yīng)的輸液標(biāo)簽相符。根據(jù)工作量，對(duì)排班時(shí)間作相應(yīng)的調(diào)整，注意勞逸結(jié)合，盡可能使配置人員在高強(qiáng)度的工作量下保持高度的工作狀態(tài)。

3.3 加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)

通過上崗培訓(xùn)、知識(shí)講座和月終考核，督促藥護(hù)人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)水平。

3.4 建立差錯(cuò)登記本

要求工作人員對(duì)差錯(cuò)如實(shí)上報(bào)，將差錯(cuò)進(jìn)行登記，落實(shí)責(zé)任到人。一旦發(fā)生差錯(cuò)，應(yīng)該不護(hù)短、不隱瞞、不包庇，及時(shí)查找差錯(cuò)原因及誘發(fā)因素，及時(shí)解決問題，避免再次發(fā)生類似差錯(cuò)。并且，應(yīng)將差錯(cuò)與績(jī)效掛鉤。

3.5 成立安全質(zhì)量檢查小組

不定期對(duì)審方、排藥、核對(duì)、配置、復(fù)核等工作環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，每月召開1次安全質(zhì)量分析會(huì)，并將差錯(cuò)原因提到分析會(huì)上討論，提出的合理化改進(jìn)措施。

3.6 藥品管理

藥品管理是靜脈用藥調(diào)配中心的一個(gè)管理重點(diǎn)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都不可忽視[4]。中心藥品管理負(fù)責(zé)人應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品的出入庫管理、貯藏養(yǎng)護(hù)和近效期先用的原則;藥品按類別分區(qū)擺放，藥盒標(biāo)簽清晰，標(biāo)明藥品商品名、通用名、規(guī)格、單位，化療藥物與高危藥物實(shí)行色標(biāo)管理;每月進(jìn)行1次藥品盤點(diǎn)，每周隨機(jī)抽查藥品數(shù)量，保證藥品帳物相符;將外包裝相似的藥品隔遠(yuǎn)放置，對(duì)新進(jìn)藥品、更換藥品規(guī)格或特殊藥品更換批號(hào)(如注射用青霉素鈉)時(shí)，及時(shí)通知臨床科室。

4 效果

對(duì)我院靜脈用藥調(diào)配中心2010年7月至12月(改進(jìn)前)配置205762袋輸液出現(xiàn)的各類差錯(cuò)進(jìn)行分類、查詢、統(tǒng)計(jì)，與2011年1月至6月(改進(jìn)后)配置211219袋輸液出現(xiàn)的各類差錯(cuò)進(jìn)行比較，結(jié)果見表1。

提高靜脈輸液配置質(zhì)量、確保臨床用藥安全是靜脈用藥調(diào)配中心的首要任務(wù)，如何在保證速度的前題下減少差錯(cuò)是環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的重要一環(huán)[4]。2010年下半年229例差錯(cuò)中，內(nèi)部差錯(cuò)173袋(內(nèi)差率為0.08%)，外部差錯(cuò)56袋(外差率為0.027%);2011年上半年84例差錯(cuò)中，內(nèi)部差錯(cuò)62 袋(內(nèi)差率為 0.029%)，外部差錯(cuò) 22 袋(外差率為 0.01%)。通過采取防范措施之后，差錯(cuò)下降率為63.33%，差錯(cuò)率明顯下降。我院靜脈用藥調(diào)配中心通過分析配置差錯(cuò)原因，制訂各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，采取針對(duì)性防范措施，大大減少了差錯(cuò)的發(fā)生率。靜脈用藥調(diào)配中心自運(yùn)行兩年來，無一例輸液反應(yīng)發(fā)生以及因配置差錯(cuò)而引起的醫(yī)療事故，實(shí)現(xiàn)了臨床用藥的安全、有效、合理，使醫(yī)院的醫(yī)療水平上了一個(gè)新的臺(tái)階。

表1 我院靜脈用藥調(diào)中心工作改進(jìn)前后各類差錯(cuò)比較(例)

[1]宋碧英，任俊輝，我院靜脈藥物配置中心的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制實(shí)踐[J].中國藥業(yè)，2010，19(18):60.

[2]王 蕘，鄒正新，包建安，等.靜脈配置中心差錯(cuò)分析及改進(jìn)措施[J].抗感染藥學(xué)，2009，6(1):71－72.

[3]蘇素紅，吳瀛達(dá).我院靜脈藥物配置中心差錯(cuò)分析與防范措施[J].中國藥業(yè)，2010，19(8):59－60.

[4]方桃峰，傅若秋，任俊輝，等，如保防范靜脈藥物配置中心的排藥差錯(cuò)[J]. 中國藥業(yè)，2011，20(04):55－56.