藥師在我院藥品安全性監(jiān)測(cè)中的作用

賈立華，劉澤源

(中國(guó)人民解放軍307醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100071)

藥物警戒的概念近年已逐漸被接受，它是發(fā)現(xiàn)、評(píng)估、理解和預(yù)防藥品不良反應(yīng)或其他與藥物相關(guān)問(wèn)題的科學(xué)和活動(dòng)[1]。我國(guó)藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)體系的完善和發(fā)展，有助于促進(jìn)藥品風(fēng)險(xiǎn)管理。據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在監(jiān)測(cè)和上報(bào)藥品不良反應(yīng)工作中占主體地位，醫(yī)生和藥師在防控重大藥害事件過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》的要求，藥學(xué)部門應(yīng)建立以患者為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。筆者結(jié)合我院近4年臨床藥學(xué)工作的開展情況，探討藥師在醫(yī)院藥品安全性監(jiān)測(cè)管理中的作用。

1 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的完善和提高

1.1 藥品不良反應(yīng)報(bào)表數(shù)量逐年上升

我國(guó)正式實(shí)施藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度，始于1999年《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法(試行)》的頒布。2001年《藥品管理法》修訂后，要求國(guó)家實(shí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度，標(biāo)志著我國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作進(jìn)入法制化軌道。2004年，我國(guó)衛(wèi)生部和國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局以聯(lián)合令的形式正式發(fā)布了法規(guī)性文件《藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測(cè)管理辦法》。而我院開展此項(xiàng)工作起步較晚，直至2005年，每年上報(bào)藥品不良反應(yīng)不足10例。2006年我院藥學(xué)部組建后，臨床藥學(xué)工作提升到重要工作日程，專人負(fù)責(zé)組織實(shí)施，從而使藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作得以制度化和程序化。我院醫(yī)護(hù)人員上報(bào)藥品不良反應(yīng)的主動(dòng)意識(shí)增強(qiáng)，上報(bào)數(shù)量逐年增多，見表1。

表1 2006年至2009年我院上報(bào)藥品不良反應(yīng)數(shù)量

1.2 上報(bào)方式多樣化，形式趨于簡(jiǎn)便快捷

醫(yī)生對(duì)藥品不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足，缺乏主動(dòng)上報(bào)意識(shí)。為了促進(jìn)醫(yī)生上報(bào)積極性，我們采用多種形式并存的上報(bào)方式。首先，醫(yī)生可采用填報(bào)紙質(zhì)報(bào)表，上交藥學(xué)部評(píng)價(jià)后由因特網(wǎng)上報(bào);其次，醫(yī)生可登陸醫(yī)院局域網(wǎng)，在網(wǎng)上填報(bào)后上傳藥學(xué)部供評(píng)價(jià)。對(duì)于住院患者，其個(gè)人基本信息可直接從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)數(shù)據(jù)庫(kù)中提取，大大減輕了醫(yī)生填報(bào)藥品不良反應(yīng)表的工作量，更方便了藥學(xué)人員評(píng)價(jià)，加快了向全軍藥品不良反應(yīng)中心上報(bào)的速度。此外，醫(yī)生還可通過(guò)電話通知藥學(xué)部，由藥學(xué)人員代為填寫報(bào)表，使相關(guān)藥品的信息錄入更準(zhǔn)確、全面。

1.3 報(bào)表質(zhì)量提高，上報(bào)范圍擴(kuò)大

由于我國(guó)的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作起步較晚，大多數(shù)院校并未將其列入醫(yī)學(xué)教育課程，使很多醫(yī)生并不清楚報(bào)告的意義。即使上報(bào)，報(bào)表也經(jīng)常出現(xiàn)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)和描述不全面的情況[2]。藥學(xué)部為此組織了多種形式的法規(guī)和專業(yè)知識(shí)的宣傳培訓(xùn)，如組織專家授課，建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的網(wǎng)頁(yè)，在院內(nèi)舉辦藥品不良反應(yīng)專題講座，組織藥品不良反應(yīng)知識(shí)問(wèn)卷活動(dòng)等，使醫(yī)生主動(dòng)報(bào)告意識(shí)不斷增強(qiáng)，報(bào)表質(zhì)量也大幅提高，從近4年的報(bào)表內(nèi)容中也有所體現(xiàn)，見表2。調(diào)查結(jié)果顯示，越來(lái)越多的人開始關(guān)注和上報(bào)藥品不良反應(yīng)，醫(yī)生、藥師和護(hù)士均可在此項(xiàng)工作中承擔(dān)重要角色，而且大家也開始逐漸敢于懷疑和呈報(bào)新的和嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)，因此上報(bào)涉及的藥品種類數(shù)也有所增加。此外，從不良反應(yīng)分布看，過(guò)去關(guān)注最多的皮膚及其附件損害和消化道反應(yīng)比例下降，醫(yī)生對(duì)已知的較常見的不良反應(yīng)有意識(shí)地增加了預(yù)防措施，減少了此類不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)已發(fā)生的藥品不良反應(yīng)損傷也增強(qiáng)了救治措施。

表2 2006年至2007年藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析

1.4 及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)信號(hào)，提高用藥安全預(yù)警

醫(yī)院開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的重要意義之一，即是通過(guò)集中監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)危險(xiǎn)信號(hào)，通過(guò)開展臨床藥物警戒，從而防范藥品不良事件的發(fā)生。2007年底，通過(guò)對(duì)我院兩年來(lái)的監(jiān)測(cè)報(bào)表匯總分析，發(fā)現(xiàn)上報(bào)的藥品不良反應(yīng)中，55%的藥品為喹諾酮類抗感染藥物，引起了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。醫(yī)院除對(duì)該類藥物臨床適應(yīng)證和用法用量加強(qiáng)監(jiān)督管理之外，還對(duì)部分用量異常增長(zhǎng)的品種給予取締處理，降低了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率。2009年，國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布了“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知”，限制了其臨床應(yīng)用范圍，這與我院藥師的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果一致。此外，針對(duì)中藥注射劑頻發(fā)藥品不良反應(yīng)，藥學(xué)部向醫(yī)院各科室發(fā)出了關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，密切觀察的通知。2008年，藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)中多次對(duì)中藥注射劑的不良反應(yīng)提出預(yù)警，這也與我院所監(jiān)測(cè)到的藥品不良反應(yīng)結(jié)果一致。

1.5 應(yīng)對(duì)突發(fā)藥品不良事件的處理能力提高

我院是腫瘤和血液病專科醫(yī)院，2007年在甲氨蝶呤藥害事件中受到很大影響。但由于臨床的敏感度高，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，我院專職藥師全程跟蹤事件過(guò)程，及時(shí)反饋信息，快速上報(bào)可疑藥品不良反應(yīng)，因此在接收藥監(jiān)局網(wǎng)站通知前已及時(shí)停藥，不僅避免了我院藥品不良事件的擴(kuò)大，同時(shí)為外院及早撤藥提供了依據(jù)。此舉也為醫(yī)院贏得了全軍藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)先進(jìn)單位的榮譽(yù)。

2 積極配合臨床防范藥品的不合理應(yīng)用

2.1 回顧性分析臨床潛在不合理用藥

我院自2006年安裝美康公司的合理用藥監(jiān)測(cè)(PASS)系統(tǒng)后，由于其強(qiáng)大的藥學(xué)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，可以為醫(yī)生下醫(yī)囑時(shí)提供藥品說(shuō)明書、輸液配伍和藥物相互作用等提示功能，在醫(yī)生的用藥決策中可起到良好的提示作用。但由于網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行速度的限制，部分科室未予安裝。而在安裝使用的科室中，由于治療需要以及用藥時(shí)間與用藥順序的原因，使得合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的提示與臨床實(shí)際用藥不符，故很多情況下醫(yī)師對(duì)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)提示修改醫(yī)囑并未執(zhí)行。為此，我院藥師每?jī)蓚€(gè)月對(duì)合理用藥監(jiān)測(cè)不合理用藥提示總結(jié)分析，并逐步增加了藥師評(píng)價(jià)內(nèi)容，定期在藥訊中公布。除對(duì)潛在的不合理用藥情況予以警示外，也對(duì)合理用藥監(jiān)測(cè)提示的部分缺陷予以修改和剔除，從而為所有科室醫(yī)囑用藥分析提供了依據(jù)。

2.2 發(fā)現(xiàn)和解決臨床用藥中反映的問(wèn)題

開展和完善藥學(xué)服務(wù)的對(duì)象是臨床和患者，這也是一名優(yōu)秀藥師應(yīng)承擔(dān)的重要責(zé)任和義務(wù)。在近幾年的藥學(xué)服務(wù)中，我院藥師除提供相關(guān)的藥學(xué)信息外，也為患者和醫(yī)護(hù)人員解決了許多用藥的問(wèn)題。例如我院配液中心藥師通過(guò)對(duì)醫(yī)囑的審核，避免了諸多配伍禁忌藥品，同時(shí)解決了以往護(hù)士工作站所配制細(xì)胞毒藥物的危害以及配液污染的問(wèn)題。門診窗口藥師通過(guò)對(duì)處方審核，多次堵住了由于醫(yī)生失誤導(dǎo)致用藥劑量錯(cuò)誤或名稱錯(cuò)誤的缺口，避免了醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。住院藥師通過(guò)對(duì)病房護(hù)士藥品儲(chǔ)存和保管藥品的培訓(xùn)，減少了由于藥品變色帶來(lái)的安全隱患。

2.3 編寫藥品處方手冊(cè)和基本藥品目錄

依據(jù)《處方管理辦法》的要求，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院藥品結(jié)構(gòu)編寫醫(yī)院處方集。我院藥師通過(guò)對(duì)藥品說(shuō)明書的收集整理，編寫了在院內(nèi)通用的《藥品處方手冊(cè)》和《藥品基本目錄》，一方面方便了醫(yī)生隨時(shí)查閱，另一方面也作為藥師審核醫(yī)囑和處方規(guī)范與藥物用法用量合理性的依據(jù)。

2.4 定期出版藥訊

藥訊是我院藥學(xué)部主辦的、以宣傳和評(píng)價(jià)合理用藥為主題的院內(nèi)刊物。其中藥品不良反應(yīng)專欄和藥物警戒快訊專欄是兩個(gè)固定欄目，用以公布我院發(fā)現(xiàn)上報(bào)的可疑不良反應(yīng)和國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局定期發(fā)布的藥物警戒信息。實(shí)踐證明，增強(qiáng)用藥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，是避免重復(fù)和嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)發(fā)生的重要手段。

3 積極開展用藥教育，預(yù)防用藥失誤

3.1 減少藥師調(diào)配失誤

整潔有序的工作環(huán)境，規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦贫群筒僮饕?guī)程是保障藥師正常工作的前提。入庫(kù)驗(yàn)收應(yīng)嚴(yán)格審查，藥品上架應(yīng)仔細(xì)核對(duì)包裝、批號(hào)和有效期，調(diào)配和發(fā)藥環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行四查十對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與處方醫(yī)師聯(lián)系確認(rèn)，嚴(yán)防在某個(gè)環(huán)節(jié)用藥失誤。此外，我院還十分重視藥師自身專業(yè)技術(shù)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，每?jī)芍荛_展小組學(xué)習(xí)，每月開展科內(nèi)學(xué)習(xí)，減少由于知識(shí)缺陷造成的失誤。

3.2 加強(qiáng)處方審核，減少醫(yī)囑失誤

依據(jù)《處方管理辦法》要求，藥師應(yīng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核。我院藥師曾多次審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑或處方錯(cuò)誤，并通知醫(yī)生糾正。例如誤將0.9%的氯化鈉注射液開成10%氯化鈉注射液，0.4 mg的葉酸開成5 mg葉酸，14歲未成年人使用喹諾酮類藥物等，均經(jīng)藥師審核處方后并核實(shí)患者詢問(wèn)，避免了用藥差錯(cuò)。

3.3 加強(qiáng)對(duì)患者用藥教育

隨著公眾對(duì)健康需求的提高和維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，患者對(duì)安全用藥的認(rèn)識(shí)和需求日益迫切。除了準(zhǔn)確快捷地調(diào)配發(fā)放藥品外，藥師更重要的任務(wù)是為患者提供專業(yè)的用藥指導(dǎo)。近幾年，我院不斷引進(jìn)各種形式的“合理用藥軟件”系統(tǒng)，購(gòu)買了大量專業(yè)書籍，嘗試性開設(shè)了門診咨詢窗口，力求為患者解決用藥中出現(xiàn)的問(wèn)題。此外，通過(guò)在發(fā)藥前詢問(wèn)患者的基本病況和提前交代藥品使用和保管注意事項(xiàng)、服藥禁忌等也避免了部分退藥情況的產(chǎn)生。

藥師通過(guò)參與一系列藥學(xué)服務(wù)活動(dòng)，充分體現(xiàn)了在醫(yī)院藥物警戒體系中的重要地位。藥師自身也應(yīng)在參與臨床藥物警戒工作中，不斷擴(kuò)展知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)水平。因此，通過(guò)醫(yī)生、藥師和護(hù)士的共同合作，必將推動(dòng)藥物警戒工作的發(fā)展。

[1]The Uppsala Monitoring Centre.Monitoring Safety monitoring of medicinalproducts[J].Sweden:WHO CollaboratingCentre forInternational Drug Monitorng Uppsala，2000:4.

[2]遲丹怡，王大猷，李虹影，等.藥師在藥物警戒中的作用[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2005，25(1):72－74.