我院細胞毒性藥物不合理應用的處方分析

畢 瑞，沈立茹

(河北省唐山市人民醫院藥劑科，河北 唐山 063000)

根據《醫療機構藥事管理暫行規定》相關要求，我院于2008年建立靜脈用藥調配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAs)，為藥師參與臨床藥學服務提供了場所，保證了臨床合理用藥，但工作中也發現一些不合理用藥處方。筆者在此對本院2008年9月至2009年10月藥師登記的不合理用藥處方進行歸納分析，并提出避免不合理用藥的建議。

1 資料與方法

收集我院2008年9月至2009年10月靜脈用藥調配中心藥師所記錄的不合理用藥處方，按不合理用藥類型等進行統計分析。

2 結果與分析

2.1 結果

2008年9月至2009年10月，靜脈用藥調配中心藥師糾正不合理用藥處方共37張。詳見表1。

表1 不合理用藥處方分類統計

2.2 分析

2.2.1 溶劑選用不當

如紫杉醇脂質體210 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注。本品只能用5%葡萄糖注射液溶解和稀釋，不可用生理鹽水或其他溶液溶解、稀釋，因電解質溶液會造成生脂質體聚集。如注射用鹽酸表柔比星110 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中入壺(把藥液加入到莫非氏管中，讓藥物以高濃度、快速地滴入到體內，以減少某些藥品的刺激性)。注射用鹽酸表柔比星應以5%葡萄糖注射液稀釋，避免由于pH的原因產生渾濁或降低效價(5%葡萄糖注射液 pH 為 3.2～5.5，而 0.9%氯化鈉注射液 pH 為 4.5～7.0)。又如奧沙利鉑150 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈滴注。奧沙利鉑為草酸根合鉑，是第一個上市的抗腫瘤手性鉑配合物，水中溶解度介于卡鉑和順鉑之間，其溶劑也應選擇5%葡萄糖注射液。原因是奧沙利鉑既與Cl－發生取代反應，又同時進行水合反應。當Cl－過量時，主要表現為奧沙利鉑與Cl－的取代反應，當氯化鈉濃度為0.1538 mol/mL(即生理鹽水的濃度)時，奧沙利鉑分解1% ～2%時間不足2 h。因此，臨床上不能用0.9%氯化鈉注射液配置奧沙利鉑[1]。如卡鉑注射液(10 mL∶100 mg×5)加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈滴注?？ㄣK是第2代鉑配合物，理化性質、抗腫瘤活性和抗瘤譜與順鉑相似，但卡鉑注射液溶劑只能用5%葡萄糖注射液溶解，原因同奧沙利鉑。

2.2.2 藥物濃度不當

如依托泊苷0.1 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注。依托泊苷說明書中明確要求本藥品使用濃度不超過0.25 g/L，而實際用法藥物質量濃度過大。依托泊苷有明顯骨髓抑制作用，其質量濃度過大，會加重骨髓抑制，故應選用0.9%氯化鈉注射液500 mL。如長春瑞濱40 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈滴注。說明書中要求必須溶于生理鹽水，于短時間(15～20 min)靜脈輸入。由于溶劑劑量過大，不能在短時間內輸完，使單位時間內輸入體內的藥物質量濃度降低，影響治療效果。故應選用0.9%氯化鈉注射液100 mL。如注射用亞葉酸鈣400 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注。藥品說明書指出規定的劑量和給藥時間均應嚴格遵守，不得隨意改變，本品用量為200 mg/m2，超劑量給藥會增加發生不良反應的幾率。如吡柔比星120 mg，用法入壺。此用量遠大于說明書中規定劑量，劑量過大會增加其不良反應。

2.2.3 藥物滴注順序不當

如患者需要紫衫醇和順鉑聯合用藥，病區要求先配制順鉑，然后再滴注紫杉醇。筆者認為這種方法不妥，應為紫杉醇在前、順鉑在后。因為紫杉醇毒性反應包括骨髓抑制、神經毒性、心血管毒性、關節和肌肉痛、胃腸道反應、肝臟毒性、脫發等。先輸注順鉑會加重紫杉醇的毒性反應，這可能是由于順鉑對細胞色素酶的調節作用，導致了紫杉醇的血漿清除率下降。先輸注紫杉醇后用順鉑能降低其毒性，并增強對腫瘤細胞的殺傷力。

2.2.4 藥物滴注時間不當

如異環磷酰胺3 g、美司鈉注射液0.8 g加乳酸鈉林格注射液500 mL。異環磷酰胺不良反應之一為泌尿道反應，可致出血性膀胱炎，因此用美司鈉注射液預防其泌尿道毒性。美司鈉注射液給藥時間應為0，4，8 h后的時段，共3次。因此，筆者認為把異環磷酰胺3 g、美司鈉注射液0.8 g共同加入乳酸鈉林格注射液中，起不到預防泌尿道毒性的作用。

2.2.5 藥物用法不當

如鹽酸表柔比星60 mg加5%葡萄糖250 mL，用法為靜脈滴注。鹽酸表柔比星刺激性比較大，用法應該選用入壺的方式，并在相對短的的時間內輸入體內，以減少對血管壁的刺激。這可能是醫務人員錄入醫囑時操作失誤，或者對此問題重視不夠而重復出現。一些藥物在劑量、數量上的錄入錯誤也時有發生，因此需要醫務人員增加核對次數，盡量減少可以避免的差錯。

3 建議

3.1 加強用藥分析軟件建設

使用方便、信息準確的用藥分析軟件是開展靜脈用藥調配中心工作必不可少的工具。此外，藥師可以從醫院信息系統(HIS)中得到準確的患者信息，如病理狀態、生理狀態、生化指標、肝腎功能、用藥史等[2]，這樣方便藥師審核處方。

3.2 加強處方審核

通過藥師的審方、排藥以及雙人核對，再加上護士配置藥物前再次核對，可以有效減少醫療錯誤，包括錯誤的藥物、劑量、給藥途徑、配置方法和溶劑等[2]。

3.3 加強學習，提高業務水平

靜脈用藥調配中心藥師應經常查閱相關書籍與文獻，不斷地更新和充實知識;同時，應經常與臨床醫生探討，學習相關的醫學知識。如果藥師將藥學知識與臨床經驗有機結合起來，就可以更好地為臨床提供藥學服務。

3.4 不求規模，只求質量

質量是體現社會效益的唯一指標，不能陷入“低水平、廣覆蓋”的狀態，應根據符合條件的藥師人數來確定靜脈用藥調配中心的規模，確保每一份由靜脈用藥調配中心配置的藥物，都經過了藥師的嚴格審方[3]，以保證臨床用藥安全。

[1]高文桂，楊一昆，普紹平，等.鉑(Ⅱ)類抗癌藥物的溶液化學反應特性[J].貴金屬，2001，22(4):54－59.

[2]王淑英，曹麗融.臨床藥師在靜脈給藥配置服務中的作用[J].中華臨床醫學研究雜志，2006，12(14):1882 －1883.

[3]壽 軍，徐 翔.靜脈用藥調配中心——藥學服務于臨床的新節點[J].中國藥業，2007，16(10):47.