我院圍手術期預防感染使用抗菌藥物的調查分析

匡增全

(四川省都江堰市醫療中心，四川 成都 611830)

圍手術期應用抗菌藥物預防和控制感染能起一定的積極作用，但只有合理應用才能達到預防感染的目的。為此，筆者對我院350份出院病歷資料進行回顧性統計、分析，并對其抗菌藥物應用的合理性給予評價，為臨床合理應用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

抽取我院2010年1月至12月手術病歷350份，設計調查表，逐項統計患者住院號、性別、入出院日期、手術名稱、手術日期、手術開始時間、手術持續時間、抗菌藥物應用情況等信息，參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(簡稱《通知》)制訂預防性使用抗菌藥物合理性評價標。詳見表1。

表1 抗菌藥物預防應用合理性評價標準

2 結果

2.1 基本情況

350份病歷中，患者男168例，女182例;Ⅰ類切口手術223例，Ⅱ類切口手術118例，Ⅲ類切口手術9例;年齡2～85歲，平均45.6 歲;住院時間最短 2 d，最長 44 d，平均 8.58 d。

2.2 抗菌藥物應用情況

350份病歷中，使用抗菌藥物共345例，使用抗菌藥物8類18種。抗菌藥物應用種類及頻次見表2。使用頻次居前3位的分別為頭孢美唑、頭孢西丁、氨曲南，其構成比合計為53.55%。

表2 抗菌藥物使用種類及頻次

350份病歷中使用抗菌藥物共345例，其中單一用藥241例(69.86%)，二聯用藥 95 例(27.54%)，三聯用藥 9 例(2.61%);二聯用藥分別為奧硝唑或甲硝唑+頭孢美唑、帕珠沙星、頭孢西丁、依替米星、氨曲南、頭孢匹胺，三聯用藥為頭孢美唑+依替米星+甲硝唑，聯合用藥均為腹部手術，為預防厭氧菌感染而用甲硝唑或奧硝唑。

抗菌藥物應用時間統計見表3。在使用了抗菌藥物的345例中，有68例未在術前給藥(19.71%);而在術前給藥的277例中，有56例未在術前0.5～2 h內給藥(20.22%);術后無指征用藥超過時間有189例(54.78%)。

表3 抗菌藥物應用時間(例)

3 討論

3.1 預防用藥應掌握適應證

應用抗菌藥物預防外科手術部位感染的作用是肯定的，但不是所有手術都必須用。一般的清潔手術，注意嚴格的無菌操作技術，大多不需應用。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，僅在手術范圍大、時間長、污染機會增加、手術涉及重要臟器、異物植入、高齡或免疫缺陷等高危人群可考慮預防用藥。本次調查的350例，有5例未應用抗菌藥物并而未出現感染并發癥，體現了此類手術不需常規應用抗菌藥物。有345例應用抗菌藥物，預防應用率98.57%，其中具有相關適應證和高危因素的患者僅85例，占用藥患者的24.64%，其他均存在適應證掌握不嚴的問題。

3.2 預防用藥應正確選擇藥物

預防圍手術期感染選用抗菌藥物時，要根據手術類型常見致病菌、抗菌藥物的抗菌譜以及手術部位與抗菌藥物組織濃度的分布特點，通常選用安全有效、不良反應少、易于給藥、價格低的第一二代頭孢菌素類抗菌藥物，盡可能避免選用超廣譜抗菌藥物。Ⅰ類切口手術主要感染致病菌為陽性球菌，大多數無需應用抗菌藥物，必要時可于術前單劑用頭孢唑林或頭孢呋辛，對皮膚過敏試驗結果陽性的患者可選用克林霉素。本次調查顯示，我院Ⅰ類切口手術預防用藥中，第2代頭孢菌素及單環β內酰胺類的氨曲南居前3位，第3代頭孢菌素及帶酶的復方制劑作Ⅰ類切口手術預防用藥是不合理的?！锻ㄖ分赋觯鑷栏窨刂凄Z酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。本次調查發現，有38例應用喹諾酮類藥物作為預防用藥，僅12例是泌尿系統手術。

3.3 聯合用藥應有明確的指征

預防感染只有在可能出現混合感染的情況下方可選擇適當的聯用方式，一般二聯即可。本次調查中有95例二聯用藥，9例三聯用藥均為腹部手術。腹部手術感染的細菌多為腸道菌屬，其中以大腸桿菌最常見，其次如鏈球菌屬、梭狀芽胞桿菌、產氣桿菌、沙門氏菌、肺炎球菌、葡萄球菌合并產氣厭氧菌的感染，符合聯合用藥指征。但一般應選用第1代頭孢菌素與對厭氧菌感染有作用的硝基咪唑類藥，如與甲硝唑聯用。本次調查發現有用第3代頭孢菌素、甚至加酶抑制劑聯用，這是不合理用藥。

3.4 預防用藥應把握時機及療程

為達到預防感染的最佳效果，應在整個手術期間使血液和組織中的抗菌藥物保持有效的殺菌濃度，因此應在術前0.5～2 h給藥。本次調查中有56例未在術前0.5～2 h給藥。過早給藥會造成術中體內藥物濃度不足，達不到預防感染的目的;而術后給藥由于錯過了細菌發生污染或定植的時間，同樣難以達到預期效果[1]。若手術時間大于3 h或失血量大于1500 mL，應在術中追加1次給藥，本次調查發現，有8例手術時間大于3 h而未在術中追加給藥。

對手術患者預防應用抗菌藥物應為短療程給藥，一般清潔手術不用或術前用藥1次即可，最多至24 h內停藥，清潔污染手術用藥至48 h內停藥。本次調查中，有189例術后用藥時間超過規定時間?？咕幬餆o指征長期過度使用，使術后感染率不降反升，可能與抗菌藥物長期過度使用導致體內菌群失調、機體免疫力降低、發生二重感染等有關。術后無指征長期用藥，還會增加藥物不良反應和藥物費用，因此術后預防用藥天數必須嚴格控制[2]。

本次調查結果顯示，我院外科手術圍手術期抗菌藥物預防應用中存在不合理現象，如某些病例存在用藥指征掌握不嚴、選藥不當、術前給藥時機不夠準確、手術時間較長而未追加給藥、術后療程過長等問題，應引起重視。建議醫師嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《通知》合理選藥。臨床藥師應深入病區，干預抗菌藥物的應用情況，發現問題及時與主管醫師溝通，督促醫師更改醫囑，避免不合理用藥情況的發生。

[1]張鑫奎，張延霞，袁 康，等.圍手術期應用抗生素預防切口感染(附1561 例分析)[J].腹部外科，2000，13(3):141.

[2]伍小華，李彬彬.圍手術期預防性用藥，擇機何時[J].中國醫院用藥評價與分析，2005，5(5):265－266.