鼻飼自制勻漿應用于重型顱腦損傷患者胃腸內營養86例

江珍珺

(浙江省溫嶺市第一人民醫院神經外科，浙江 臺州 317500)

神經外科重型顱腦損傷患者，常因為意識障礙等諸多原因而無法正常飲食，且此類患者機體處于高代謝狀態，易出現負氮平衡，若得不到有效的營養支持，不僅影響患者的病情恢復，還將引起其他一系列并發癥。因此，合理且方便的營養支持，對于患者能否安全度過圍手術期和順利康復至關重要。傳統的腸內營養治療方法為鼻飼流質、混合奶等，遠不能滿足創傷、應激患者的能量和營養需求，且要素營養制劑價格昂貴，增加了患者的經濟負擔。筆者從2007年開始采用自制鼻飼勻漿為此類患者提供腸內營養支持，并為減少并發癥的發生，在鼻飼營養支持過程中采取有效的護理干預，保證了患者鼻飼營養支持的順利進行，收到了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年6月至2010年4月因重型顱腦損傷入住我科、經鼻飼自制勻漿營養支持21 d以上、未使用腸外營養和輸注血液制品的患者86例，其中男59例，女27例;年齡17～56歲;入院格拉斯哥昏迷評分(GCS)均在3～8分;淺昏迷29例，中度昏迷42例，深昏迷15例;手術治療67例，保守治療19例。

1.2 方法

根據中國居民膳食能量推薦攝入量制訂較合理的膳食建議[1]，自制勻漿成分為:牛奶500 mL，雞蛋1個，饅頭或米飯100 g，小米50 g(加適量紅棗、薏米、綠豆或玉米加工成約500 mL小米粥)，瘦豬肉(雞胸肉、魚肉、牛肉)100 g，新鮮蔬菜400 g，水果100～200 g，食鹽6 g、植物(香油、大豆油、橄欖油)5 g。患者全日總能量及3大營養素的需要量根據患者病情進行個性化調整，如:個別患者的勻漿膳中同時輔以商品型復合維生素礦物質制劑，若有血糖升高或需要限制液體時，則選擇無糖勻漿或高熱能高蛋白配方;部分患者營養不足部分由腸外營養補充。指導患者家屬將上述食物(水果除外)加工成熟食，再加適量水用攪拌機將其攪碎成無顆粒勻漿膳食，置于4℃冰箱中保存，24 h內用完，食用前加熱。條件許可可將總量分開，每次管飼前臨時配制，保證營養液的新鮮。

由責任護士對患者家屬及陪護人員進行營養知識調查，針對不足進行健康教育。教育內容包括:腸內營養的重要性;營養合理搭配的重要性;勻漿膳的制作方法;勻漿膳食現配現喂的優點;鼻飼時的體位等。教育方法為個別床邊教育、書面資料、集體教育等。

鼻飼方法:均采用復爾凱鼻胃管，插管后證實胃管是否在胃內采用陽愛云3種方法[2]:用注射器連接鼻胃管抽出胃液;用注射器注入空氣10 mL在腹部聽診有氣過水聲;把鼻胃管末端置入盛水的杯中，無氣體溢出。應用一次性灌注器經鼻胃管分次灌注法，每日鼻飼總量約2500～2800 mL，其中勻漿膳2000 mL左右，其余為水果汁、菜汁及溫開水。鼻飼勻漿膳食每日5～6次，每次350～400 mL，兩次勻漿膳食之間給予水或果汁、菜汁。鼻飼后用20～30 mL溫開水沖洗鼻飼管，再注入5 mL空氣將胃管中殘留食物全部沖入胃內，以防食物在胃管中腐敗發酵或堵塞。鼻飼注意事項:勻漿液溫度37～42℃，過冷或過熱均會引起患者不適，以接近體溫為宜;漸增濃度，勻漿液濃度應從低濃度逐漸增至所需濃度，防止腹瀉、腹脹等;勻漿液按相對無菌原則配置，保證新鮮;每次推注前應檢查管端位置是否正確，推注時不宜過猛，讓患者取坐位或半臥位(床頭搖高30～45℃)，以防嘔吐或誤吸呼吸道的危險;每次管飼前回抽胃內容物，胃滯留量超過150 mL，暫緩喂食，若回抽為咖啡色胃液，應停止腸內營養，報告醫生。

1.4 觀察指標

患者自制勻漿鼻飼21 d前后的營養指標測定:測定三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(MAMC)、血液營養指標[血漿白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、淋巴細胞總數(Tlc)];觀察腸內營養并發癥，如腹脹、腹瀉、便秘、吸入性肺炎;采用自制表格調查家屬對此營養支持方法的認可度、滿意度。

1.5 統計學方法

2 結果

患者鼻飼21 d前后營養指標變化結果見表1。鼻飼期間發生腹脹 23 例(26.74%)、腹瀉 26 例(30.23%)、便秘 11 例(12.79%);未發生吸入性肺炎。86例患者家屬有73例家屬表示接受，13例家屬患者因工作沒有陪護時間以及其他原因等起初表示不接受，經過宣教，解釋后均接受。患者家屬對此種營養支持滿意度達91.86% 。

表1 鼻飼21 d前后患者營養指標變化(n=86)

3 討論

自制鼻飼勻漿滿足了重型顱腦患者的營養需求。重型顱腦損傷后，由于神經和體液因素的相互作用，產生以高能量代謝、高分解代謝、糖耐受下降為特征的代謝反應。早期積極的營養支持不僅可以改善全身代謝狀況，而且可降低感染率，改善腦外傷的預后[3]。本組患者的自制鼻飼勻漿三大營養比例約為碳水化合物53%，脂肪25%，蛋白質22%，基本符合能量分配比例[1];為每位患者制訂切合自身的自制勻漿飲食，還添加各種新鮮蔬菜、水果，保證維生素、纖維素、電解質和微量元素的供給。86例患者鼻飼前血液營養指標中平均血紅蛋白和血漿白蛋白低于正常值，可能是由于重型顱腦損傷患者入院前均有較嚴重的創傷，失血等原因造成。經過自制勻漿鼻飼21 d后，其平均血紅蛋白和血漿白蛋白雖仍低于正常值，但均較鼻飼前有所提高。且患者的三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(MAMC)鼻飼前后無明顯差異，說明此種營養支持基本能滿足重型顱腦損傷患者的營養需求。另外，以往對于重型顱腦損傷患者長期應用要素鼻飼飲食，易發生必需脂肪酸、維生素及微量元素的缺乏[4];應用自制勻漿鼻飼時，適當加入新鮮蔬菜，水果等，能糾正患者對此類營養物質的缺乏。

自制鼻飼勻漿降低了鼻飼并發癥的發生率。胃腸道在嚴重創傷的病理生理反應中起著關鍵的作用，胃腸道結構和功能的完整性是影響患者預后的一個重要因素。胃腸道營養的早期應用，還有助于降低高代謝率和減少腸源性感染[3－5]。因此早期腸內營養支持受到了廣大醫護人員的重視。以往重型顱腦損傷患者長期應用要素鼻飼飲食，由于要素飲食的高滲透性，脂肪吸收不良，細菌污染以及鼻飼量過多等原因[6]，腹瀉是最常見的并發癥，發生率達56%[4]。該組患者腹瀉發生率遠低于文獻報道。考慮與以下因素有關:理化性質，自制勻漿所選的食物均為天然食物，類似于正常人的膳食結構，營養平衡，滲透壓正常，對胃腸道無刺激作用，符合消化道生理功能，容易消化吸收;漸增濃度，營養液濃度應從低濃度逐漸增至所需濃度，讓胃腸道有適應過程;溫度，勻漿液溫度37～42℃，接近體溫，過冷或過熱均會刺激胃腸道;新鮮，勻漿均由熟食，新鮮水果現用現配，最大限度降低了細菌污染。

嚴重腦損傷患者由于累及腦干、下丘腦等自主神經中樞，傷后胃腸蠕動減弱，賁門括約肌松弛的發生比其他創傷患者更常見[7]。患者胃腸功能低下，胃腸蠕動緩慢，易發生胃潴留。重型顱腦損傷昏迷患者長期臥床，腸蠕動減弱，加上以往要素鼻飼飲食少纖維性食物，致使糞便在腸內滯留過久，水分過多吸收，造成糞便干結，堅硬和排便不暢。腹脹和便秘是此類患者的常見并發癥，本組患者腹脹和便秘發生率均低于文獻報道要素鼻飼飲食的發生率[8]。重型顱腦損傷昏迷患者伴有食道反流者尤易發生液體飲食返流，吸入至氣管造成誤吸，引起吸入性肺炎。本組重型顱腦損傷患者未發生嚴重吸入性肺炎，可能與我科對重型顱腦損傷患者早期行氣管切開、呼吸道護理到位有關。

自制勻漿鼻飼能被廣大患者家屬接受。自制勻漿鼻飼取材方便、制作簡單，而且經濟負擔遠低于營養要素鼻飼，配合護士耐心宣教，絕大多數患者家屬能接受此種營養支持方法。

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