重視溶栓治療，爭取急性心梗最佳救治時機——訪北京協和醫院副院長、藥理研究中心主任張抒揚教授

文圖/《中國醫藥導報》記者 劉志學

2011年9月7日，由中華醫學會心血管病分會和中國醫師協會心血管內科醫師分會組織國內40多位專家聯袂起草的 《瑞替普酶在STEMI溶栓治療的中國專家共識》在北京發布，北京協和醫院副院長、協和醫院藥理研究中心主任兼心內科副主任張抒揚教授出席并主持了當天的媒體見面會。

會后，本刊記者就本次見面會所涉及的內容，采訪了張抒揚教授。

AMI治療的“再灌注治療”時代

作為本次活動的主持人，張抒揚教授在見面會上發言時即開宗明義地指出，近年來隨著經皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術的快速發展，使溶栓治療在心肌梗死急性期治療中的應用有所減少，但溶栓治療具有快速、簡便、經濟、易操作的特點，在我國目前經濟和醫療資源分布尚不均衡的條件下，仍是急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）再灌注治療的重要手段。事實上，在目前國內經濟和醫療資源分布不均衡的條件下，溶栓治療仍具有重要地位。特別是對于那些由于各種原因無法及時接受直接介入治療，理想再灌注治療時間被延遲的患者來說，溶栓治療仍然是較好的選擇。

她接著回顧到，20世紀80年代早期就已證實冠狀動脈內血栓形成是急性心肌梗死（AMI）的主要原因，隨后展開了一系列有關抗栓及溶栓治療的大規模臨床試驗。1988年ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）研究結果顯示，聯合阿司匹林及鏈激酶溶栓可使AMI患者35天死亡率由13.2%下降到8.0%，并由此確立了溶栓治療在AMI治療中的核心地位，標志著AMI進入“再灌注治療”時代——溶栓治療通過溶解動脈或靜脈血管中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復組織和器官的血流灌注，最大程度減輕心肌壞死，達到減輕患者癥狀并改善患者預后的目的。

說到目前國內外這方面的情況，張抒揚教授介紹說：“目前國際上接受溶栓治療的急性心梗患者比例大約為40%。即使在歐美發達國家，急性心肌梗死的再灌注治療中溶栓與直接介入治療的比例也大體相當。而國內對溶栓治療卻不夠重視，治療也不夠規范。GRACE研究顯示：在急性心梗患者中，溶栓治療僅占10%，介入治療接近50%，而仍有超過30%患者沒有再灌注治療。國內再灌注治療的比例很低，因此，基礎醫院對于STEMI的規范性再灌注治療更為迫切。”

溶栓治療不是一個新話題

張抒揚教授在提及“溶栓治療”這一問題時坦率地說：“特別感謝媒體朋友關注這樣一個公共衛生問題。大家都十分清楚，急性心肌梗死不斷奪去很多人的生命，對于治療大家也十分明白，越來越多的專家主張或在進行的是經皮冠狀動脈成形術。中國多數醫院采用的是植入技術，而支架的植入是在最短的時間內，盡早地、完全地把血管開通，但是不是僅此一種方法呢？這就涉及到了溶栓治療這個非常重要的話題了……”

張抒揚教授接著談道：“溶栓治療其實不是一個新話題了，它要早于支架植入。溶栓治療、特別是靜脈的溶栓治療有著非常好的特點，因為它是通過靜脈輸入溶栓藥物，使靜脈或者動脈系統的血栓溶解，使堵住的血管通暢，恢復血流。這樣的治療特點非常明顯。它簡單方便、容易操作，還特別經濟。比如說，在我國衛生資源分布不均、特別是我們的醫療水平參差不齊的情況下，不可能使急性心肌梗死的患者立即進行植入手術，這樣就不可能做到即時的搶救治療；而靜脈的溶栓因為方法簡單，人力要求不那么高，只要有大夫、護士，急診科就能夠做到。因此，急性心肌梗死的溶栓治療、再灌注治療十分重要，而且還具有很重要的社會意義。那么，如何在心梗發生后，爭取在最短時間內把血栓盡快地溶解掉、進而挽救患者生命呢？”張抒揚教授提出一個設問后，接著自己回答說，“我剛才介紹了，1988年，ISIS-2在國際上進行了一項規模非常大的關于急性心肌梗死溶栓治療的研究，這個大規模的臨床試驗結果令人振奮。它的結論就是：急性心肌梗死35天內的死亡率從原來13.2%下降到8.0%，溶栓治療的地位已經十分明確了。目前，許多國內外研究已經表明，盡早進行溶栓治療，可以提高溶栓率。如果患者在發病一到三小時之內就能夠接受溶栓治療的話，所能夠達到的效果可以和支架媲美。”

張抒揚教授接著說：“我國在上世紀80年代就開始這方面的研究了，還屬于‘八五’科技攻關項目。我當時在北京協和醫院參與開展了動脈溶栓治療研究。這么多年過去，國內再灌注治療比例仍有很大的改善空間。盡管目前大型醫院介入治療比例較高，但基層醫院更多地進行溶栓治療則是眼下比較現實的選擇，能夠在不具備介入治療的條件下為患者贏得寶貴的救命時機。然而，在新型溶栓藥物已可以大大提高溶栓開通率和安全性的背景下，國內溶栓仍以尿激酶等非特異性溶栓藥物為主，差不多占90%以上，應用進口藥物組織型纖溶酶原激活劑等特異性溶栓藥物的比例很低，對于最新一代溶栓藥‘瑞替普酶’的了解就更少了；而且很大比例的患者在有效時間窗內未得到有效再灌注治療，這些都是臨床工作中亟待規范的問題。為盡快提高我國急性心梗患者再灌注治療的比例和成功率，挽救更多的生命，國內40多名專家經過多輪的討論、實踐，制訂了剛才介紹的《瑞替普酶在STEMI溶栓治療的中國專家共識》……”

針對 《共識》中涉及的 “瑞替普酶”，張抒揚教授解釋說：“大家一定會關心到‘瑞替普酶’這個藥物本身，因為過去大家熟悉的是TPA（組織血漿酶原激活劑），而‘瑞替普酶’作為一個新一代的溶栓藥物，它新在什么地方呢？‘瑞替普酶’其實在TPA的基礎上，在結構上修飾、改變了一下，使得這個藥物延長了半衰期，可以持續13到16分鐘；另外，它的結構修飾了之后，跟肝臟受體結合減弱了，被清除的時間延后了。這樣一來，半衰期的延長，使溶栓在血管里激活系統血液當中的纖溶酶原，把它變成纖溶酶，然后纖溶酶作為一個‘武器’，使得血凝塊溶解；血凝塊一旦溶解，血管也就通暢了……”

談到這里，張抒揚教授繼續說：“出席本次媒體見面會的中國醫師協會急診醫學分會會長、北京協和醫院急診科于學忠教授，站在他的專業角度在剛才發言時指出，目前溶栓治療仍是減少心肌梗死患者病死率和改善預后的重要方法，在臨床實踐中應嚴格掌握適應證，進一步規范溶栓治療、特別是特異性溶栓藥物治療的臨床應用，科學地進行溶栓治療。此次推出的《專家共識》，目的不僅是規范大型、綜合性醫院對于STEMI的診療行為，更是對廣大基層醫院急診、心內科的臨床醫療工作者的教科書式的指導，為更多STEMI患者贏得生存機會。剛才于學忠教授還說，‘瑞替普酶’作為國內唯一上市的最新一代溶栓藥，盡管它具有應用方便、無抗原性及過敏反應、能夠早期開通梗死血管、治療費用低、不良事件少，溶栓治療早期效果優于進口的rt-PA等優點，但是考慮到現階段很多基層醫院的急診科或心內科的大夫，在面對急性STEMI患者時，還抱著‘不求有功，但求無過’的心態，消極使用普通肝素等抗凝藥物，這種所謂的‘急診救治’只是阻止或延緩了梗塞血管進一步加重的可能，而沒有使用迅速實現‘冠脈再灌注’的積極治療手段，因此說，《瑞替普酶在STEMI溶栓治療的中國專家共識》的臨床推廣工作，任重而道遠！”

“中國專家共識”的重要意義

談到本次發布的 《瑞替普酶在STEMI溶栓治療的中國專家共識》，張抒揚教授說：“這個《共識》在中國有它特別重要的意義！首先，‘瑞替普酶’是國產藥，遠遠便宜于TPA；它又是TPA的變構體，它溶解血栓的能力在臨床上又是十分滿意的，而且價格還便宜，很符合我國的現實情況。特別是我們中國人多、經濟條件又不太好，還沒有達到發達國家的水平，所以，‘瑞替普酶’在中國的應用有它特別重要的意義；尤其是目前我國臨床上PCI手術不斷開展，而廣大的老百姓因經濟、醫療技術等方面的條件制約，很多都不能夠直接接受支架植入，這就可以通過靜脈溶栓制劑治療獲益，更多地保護心臟功能，挽救患者生命，從而使患者長期生存，使患者的生活質量更好。”

張抒揚教授繼續說：“不可否認，國內急性心梗等疾病的救治現狀，情況差異很大，救治水平也有很多的差別。在北京比較大的醫院里，有多少人能夠積極開展再灌注治療？靜脈溶栓制劑治療在急診也好、社區也好、急救車上也好，均能夠通過簡單的操作，盡早地使溶栓制劑進入患者體內，使新鮮血栓盡快溶解，使病人盡早獲益。這是這個《共識》重要的學科意義和社會意義之一；同時，這個《共識》對基層單位的醫生非常重要。它如果能夠很好地被基層醫生讀懂和應用，其學科意義和社會意義更是不可估量。”

隨后，張抒揚教授話鋒一轉說：“另外，國內外指南中要求，心梗患者到達醫院后，應該在30分鐘內接受溶栓治療，但北京的一項調查結果顯示，接受溶栓治療的患者從到達醫院到接受溶栓治療的時間中位數高達82分鐘，其中最耽誤時間的是從完成心電圖到決定進行溶栓治療這一階段，中位數為43分鐘。同時，國內外PCI的指南均要求，從患者到達醫院至球囊擴張，必須在90分鐘內完成，而北京的一項調查發現，在所有選擇PCI治療方案的急性心梗患者中，僅有19%能達到指南在時間上的要求。因此，為進一步推進我國心血管疾病診療規范化進程，幫助臨床醫生特別是基層醫院的醫療工作者正確診斷及治療ST段抬高心肌梗死，中華醫學會心血管病分會和中國醫師協會心血管內科醫師分會組織國內專家起草了這個《瑞替普酶在STEMI溶栓治療的中國專家共識》。我希望借助專家共識的推廣，提高醫生群體對現代溶栓理念的知曉率，建立正確的溶栓觀念，從而挽救更多的生命。通過貫徹指南，及時實施再灌注治療，爭取最佳救治時機和效果也是此次專家共識未來推廣的重點之一。”

據記者了解，此版《共識》更加強調了溶栓治療給臨床帶來的好處，并明確指出，與鏈激酶、尿激酶等非特異性溶栓藥物相比，以重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（r-PA，瑞替普酶）為代表的特異性纖溶栓藥物對全身纖溶活性影響較小，開通梗塞冠狀動脈的效果更佳，通過分子結構式的缺失突變使得半衰期延長，安全性更高，能夠靜脈推注給藥，使用更加方便，容易操作。同時，該《共識》還更為明確地提出了 “瑞替普酶在STEMI中應用流程圖”及抗凝、抗血小板藥物等輔助藥物的使用建議，對基層醫院的臨床醫生應該具有明確的指導意義。

大醫院也需規范STEMI診療行為

在肯定了新《共識》對于基層醫生的指導意義后，張抒揚教授接著說：“此前曾有人給我提過一個問題，我想借此機會回答一下，就是這個《共識》對三級甲等醫院有沒有意義。其實我本人即來自于三級甲等醫院，也就是北京協和醫院。我們醫院綜合評比在全國排在第一名，但是不是我們急性心肌梗死灌注治療就達到了最理想的標準呢？其實，在協和醫院，急診科和心臟科已經完美地配合起來了，患者能夠盡早地接受血管重建，這方面確實做得非常好。來治療的病人一經確診，就可以通過綠色通道積極開展血管再通的支架植入治療，雖然我們在這方面確實做得非常好，但是有很多患者躺在了急診室，你跟他談支架植入的時候，老人、或者是中年人，家屬會跟你說 ‘好是好，但是沒有那么多錢’。這樣的病人在協和醫院幾乎每天都能見到。對于這些經濟條件比較困難的、不能接受支架植入治療的患者，三級甲等醫院——不光是協和醫院——所有我們北京市的三級甲等醫院，以及全國的三級甲等醫院，遇到的情況應該是大同小異的。也就是說，并不是所有人都有條件接受支架植入。那么，除了支架植入就是溶栓治療了，所以在三級甲等醫院推廣這個 《共識》，也有直接的意義。因此，對于那些沒有條件直接進入導管室的患者，我們一定要積極推薦他們進行溶栓治療，因此這個《共識》在三級甲等醫院的推廣，也是我們心臟科醫生的責任。同時，此次推出的《專家共識》，其目的不僅是規范大型、綜合性醫院對于STEMI的診療行為，更是對廣大基層醫院急診、心內科的臨床醫療工作者的教科書式的指導，它會為更多的STEMI患者贏得生存機會……”

隨后，張抒揚教授的話題涉及了患者的醫療負擔問題，她說：“積極推進、規范溶栓治療，提高我國STEMI再灌注治療方面的比例和成功率，還要考慮對患者進行治療的效價比。我們切勿對患者過度治療，以免造成不必要的資源浪費，更不能造成對生命的損害！而不具備導管技術、設備等的基層醫院，對STEMI患者進行規范的靜脈溶栓治療更是刻不容緩。只有這樣，才能有效改善急性心肌梗死患者的預后，這也是我們不遺余力地組織國內臨床專家來編寫這個《共識》的出發點。”

采訪到這里，張抒揚教授說：“無論怎么說，急性心肌梗死都是冠心病當中最危險的一種疾病，它嚴重威脅著我國人民的生命健康。我國急性心肌梗死診療現狀怎么樣？這一直都是大家比較關心的問題。其實急性心肌梗死在我國來講，它本來是個老年病，但隨著生活方式的改變，它現在發病的年齡已經越來越年輕化。而溶栓治療的特點就是快速、簡單、經濟、容易操作，在國際上其實這類患者仍然接受溶栓治療的比例還高達40%，而我們中國現在還達不到這個比例。所以我們反復強調，我們的經濟并不像發達國家那樣發達，我們要以負責任的態度積極有條件地開展再灌注治療。溶栓治療是有效的，無論是我們的經驗還是國外的臨床驗證，血管再通率能夠達到60%以上，所以，我們無論如何不能放棄這個實踐窗口。而且，對于再灌注的治療，無論是三級甲等醫院還是邊遠山區，我們都能夠有條件開展靜脈溶栓治療。由于它簡單容易操作、經濟便宜，是十分適宜我國急性心肌梗死發病率高、致死率高的發病現狀的。”

采訪到最后，張抒揚教授再次強調說：“在STEMI溶栓治療的推廣和普及方面，我們的確是任重而道遠！我們還有很大的空間可以改善，有更多的患者可以通過靜脈溶栓制劑獲益。我們的現實依然需要我們大型、綜合性醫院的心內科、急診科專家不遺余力地去到基層醫院，不厭其煩地進行講解和指導，這樣才有可能逐步提高我國STEMI的治療水平，提高溶栓理念的知曉率，建立正確的溶栓觀念，以挽救更多的心肌梗死患者，讓更多的患者受益。”

專家簡介

張抒揚，女，教授，主任醫師，北京協和醫院副院長、協和醫院藥理研究中心主任兼心內科副主任，博士生導師。1986年以優異成績畢業于北京醫科大學，同年被保送到中國協和醫科大學北京協和醫院心臟科，成為方圻教授、金蘭教授的博士研究生。1991年獲中國協和醫科大學博士學位。1995年至1999年在美國Alton Ochsner心血管研究院心臟科做博士后研究員。先后擔任住院醫師、總住院醫師、主治醫師和副主任醫師。2004年晉升為主任醫師和教授。全面掌握臨床心血管內科學，對各種心血管疾病包括疑難雜癥的診斷和治療有較豐富的經驗；擅長對冠心病、高血壓、血脂異常、糖尿病、代謝綜合征的篩查和診斷以及規范有效的治療；擅長對各種心肌病和各種原因導致的心力衰竭的診治，長期治療效果好；重視多種危險因素的預防和治療。開展冠狀動脈及周圍血管的介入診斷和治療已多年，嚴格掌握冠狀動脈支架植入的指征，治療效果好，效價比高，無一例嚴重并發癥發生，無醫療差錯、醫療事故及糾紛出現。多次獲醫療成果獎，多次被評為優秀教師。現在多種學會和協會中擔任委員和常委，任多種雜志的編委。2006年榮獲“網友心中好大夫”稱號，2007年被評為北京市醫德標兵，2009年獲中華醫學科技獎。主要社會兼職：中國醫師協會高血壓專業委員會委員、中國醫療保健國際交流促進會心血管病管理專業委員會委員、海峽兩岸醫藥衛生交流協會心血管專業委員會委員，《中華內科雜志》等10種雜志編委。