高頻振蕩疊加同步間歇指令通氣治療新生兒胎糞吸入綜合征

武 榮，韓良榮，李 娜，鄭國方

揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院新生兒科，江蘇淮安 223002

胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS）目前是新生兒常見的危重疾病之一，常需要重癥監(jiān)護(hù)[1]。MAS并發(fā)呼吸衰竭仍然是目前新生兒死亡的主要原因，傳統(tǒng)的治療方法是常頻通氣、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）、呼吸性堿中毒和血管擴(kuò)張劑等。目前已經(jīng)逐漸被同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）、 高頻振蕩通氣（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）、肺表面活性物質(zhì)治療和吸入NO代替治療等[2]。德國Stephan公司生產(chǎn)的Stephanie呼吸機(jī)，其具有獨(dú)特的通氣模式，即其可以在HFOV基礎(chǔ)上疊加SIMV，目前國內(nèi)應(yīng)用該模式治療MAS的報道不多，筆者應(yīng)用此模式治療了12例相關(guān)患兒，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2010年12月在我科新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）住院治療，需機(jī)械通氣并符合胎糞吸入綜合征診斷的新生兒12例，其中，男5例，女7例；胎齡37～41周；出生體重2650～3850 g；陰道分娩9例，剖宮產(chǎn)3例；1 min Apgar評分 0～3分 3例，4～7分 8例，8～10分 1例； 合并氣胸2例。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 保暖，抗生素預(yù)防感染，給予堿性藥物，維持水電解質(zhì)平衡，多巴胺和（或）多巴酚丁胺維持心血管功能，合并氣胸者行胸腔閉式引流。

1.2.2 采用Stephanie呼吸機(jī)治療 ①HFOV參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)。HFOV應(yīng)用方法因疾病而異。本實(shí)驗(yàn)采用最小壓力策略，先將震蕩頻率（f）設(shè)為 10 Hz，振幅（△P）為 35～50 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），初調(diào)以看到或觸到胸部明顯振動，根據(jù)PCO2調(diào)整△P和f；平均呼吸道壓（Pmean）從 10 cm H2O開始；當(dāng)氧合不理想時，再適當(dāng)調(diào)高Pmean，每隔10 min增加1～2 cm H2O，可增至 15～20 cm H2O；最終目標(biāo)是維持正常氧合，即 FiO2＜0.6 時，SpO2＞85%。以實(shí)現(xiàn)經(jīng)皮氧飽和度＞0.9，胸片示膈肌位于第8～9后肋為宜[3]；一旦FiO2＜0.6和血?dú)庹＃磧?yōu)先下調(diào)Pmean。②SIMV參數(shù)設(shè)置。呼吸頻率（RR）為5次/min，吸氣時間（IT）為 0.36 s，吸氣峰壓（PIP）為 16 cm H2O，觸發(fā)為2 cm H2O。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察通氣后 1、6、12、24、48 h 心率（HR）、血壓（BP）、血?dú)夥治觥⒀鹾现笖?shù)（OI）和呼吸機(jī)參數(shù)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用方差分析，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

12例 MAS的患兒行 HFOV＋SIMV通氣 48 h后，當(dāng)FiO2≤0.4、Pmean≤8 cm H2O時考慮停止高頻通氣，轉(zhuǎn)為SIMV 過渡，均順利撤機(jī)；平均通氣時間為（71±17）h，平均住院時間為（13±3）d，未出現(xiàn)肺支氣管發(fā)育不良合并癥，均治愈出院。

2.2 治療期間血?dú)狻⒀獕汉托穆实淖兓?/h3>

見表1。由表1可知，HFOV通氣治療48 h內(nèi)，pH值、PaCO2、HR、平均動脈壓在各個時間點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.691，P=0.165；F=2.151，P=0.087；F=1.095，P=0.386；F=0.764，P=0.553）；氧合指數(shù)逐漸下降，在各個時間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.996，P=0.000）。

表1 血?dú)狻⑿穆屎脱獕鹤兓ǎ?/p>

表1 血?dú)狻⑿穆屎脱獕鹤兓ǎ?/p>

通氣時間16122448 F值P值（h） pH 值 PaCO2（mm Hg）7.341±0.0507.371±0.0457.368±0.0447.382±0.0387.379±0.0361.6910.16542.8±4.239.2±4.538.8±4.740.4±4.342.0±2.52.1510.087 OI 13.1±2.610.8±3.19.8±2.48.4±2.16.4±1.812.9960.000 HR（次/min）139±6136±7140±7137±6138±61.0950.368平均動脈壓（mm Hg）55±555±555±457±555±50.7640.553

2.3 呼吸機(jī)參數(shù)的變化

見表2。由表2可知，HFOV通氣48 h內(nèi)，所需的平均氣道壓力明顯下降，各個時間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.712，P=0.000）；所需的 FiO2逐漸下降，各個時間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=29.095，P=0.000）；所需△P及f逐漸下降，各個時間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.587，P=0.001；F=4.795，P=0.002）。

表2 呼吸機(jī)參數(shù)變化（）

表2 呼吸機(jī)參數(shù)變化（）

通氣時間（h） FiO2 0.60.50±0.050.47±0.040.43±0.040.40±0.040.32±0.0529.0950.000016122448 F值P值△P（cmH2O）4042±441±340±338±337±35.5870.001 f（Hz）1010.0±1.19.8±0.99.8±0.99.3±0.88.7±0.54.7950.002 Pmean（cm H2O）1012±311±211±210±28±18.7120.000

3 討論

MAS是一個十分復(fù)雜的綜合征，呼吸窘迫的嚴(yán)重程度從輕微到嚴(yán)重呼吸衰竭，持續(xù)肺動脈高壓，甚至死亡。了解其病理生理有助于確定合適的治療策略，包括持續(xù)氣道正壓通氣、常規(guī)機(jī)械通氣、HFOV、液體通氣、比例輔助通氣、一氧化氮吸入、表面活性物質(zhì)和體外膜肺等[4-7]。

在眾多的呼吸模式中，HFOV由于可以使用最高的平均呼吸道壓而與之相匹配的卻是最低的潮氣量，因而是臨床公認(rèn)的肺保護(hù)通氣策略，是一種安全有效的呼吸模式[8]。HFOV具有增加肺復(fù)張和減少肺損傷的作用，比常規(guī)機(jī)械通氣有較好的肺部氧合效果、較少的炎癥反應(yīng)、較低的呼吸道壓力及較少的機(jī)械通氣性肺損傷[9-10]。HFOV在較低的吸入氧濃度和呼吸道壓力條件下即可進(jìn)行有效氣體交換，可減少常頻機(jī)械通氣中壓力擴(kuò)張和收縮周期中的波動從而避免氣壓傷[11]。早用高頻振蕩通氣可以減少持續(xù)性肺動脈高壓的發(fā)生[12]。

但有分析表明，沒有證據(jù)顯示HFOV治療可降低病死率，而且與常頻機(jī)械通氣比較，沒有確切的證據(jù)說明HFOV作為首選通氣方案治療早產(chǎn)兒急性肺功能不全更有效[13]。

HFOV疊加低頻率SIMV時，相當(dāng)于在HFOV治療過程中間斷地擴(kuò)張肺，有利于防止肺不張和氣體閉陷。為了減少SIMV所致的機(jī)械性肺損傷，筆者在研究中設(shè)置SIMV時，使用較少的呼吸次數(shù)，較低的呼吸道峰壓和較短的吸氣時間。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，HFOV＋SIMV可以明顯改善MAS患兒的氧合和通氣；對心率和血壓無明顯影響。

MAS早期，胎糞堵塞氣道是突出問題，通氣頻率太高（15 Hz）可加重原有的氣體潴留，選用低頻率（10 Hz）可避免出現(xiàn)高碳酸血癥，低頻率的另一優(yōu)點(diǎn)是可以減慢胎糞顆粒進(jìn)入支氣管樹，為胎糞從氣道清除提供“較長”的時間[14-15]。曾健生等[16]報道，使用Sensoe Medics 3100A治療MAS時，早期呼吸機(jī)參數(shù)Pmean為20 cm H2O左右，f為13 Hz左右；與本研究結(jié)果差異較大（Pmean為10 cm H2O左右，f為10 Hz左右），這可能與使用呼吸機(jī)不同、患兒疾病嚴(yán)重程度不同及所采用通氣策略不同有關(guān)。有待于進(jìn)一步多樣本的臨床研究來探討HFOV治療MAS最佳的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)方法。

綜上所述，使用HFOV＋SIMV模式和采取的最小壓力策略治療MAS是安全有效的。

[1]Singh BS,Clark RH,Powers RJ,Spitzer AR.Meconium aspiration syndrome remains a significant problem in the NICU:outcomes and treatment patterns in term neonates admitted for intensive care during a tenyear period[J].J Perinatol,2009,29(7):497-503.

[2]Bhutani VK.Developing a systems approach to prevent meconium aspiration syndrome:lessons learned from multinational studies[J].J Perinatol,2008,28(Suppl 3):30-35.

[3]Keszler M,Durand DJ.Neonatal high-frequency ventilation,past,present,and future[J].Clinics in Perinatology,2001,28:579.

[4]Goldsmith JP.Continuous positive airway pressure and conventional mechanical ventilation in the treatment of meconium aspiration syndrome[J].J Perinatol,2008,28(Suppl 3):49-55.

[5]Dargaville PA,Copnell B,Mills JF,et al.Randomized Controlled Trial of Lung Lavage with Dilute Surfactant for Meconium Aspiration Syndrome[J].J Pediatr,2011,158(3):383-389.

[6]李云,武榮.比例輔助通氣在胎糞吸入綜合征治療中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療前沿,2009,4(24):34-39.

[7]Khaja WA,Bilen O,Lukner RB,et al.Evaluation of heparin assay for coagulation management in newborns undergoing ECMO[J].Am J Clin Pathol,2010,134(6):950-954.

[8]Mireles-Cabodevila E,Diaz-Guzman E,Heresi GA,et al.Alternative modes of mechanical ventilation:A review for the hospitalist[J].Cleve Clin J Med,2009,76(7):417-430.

[9]Van Kaam AH,Haitsma JJ,De Jaegere A,et al.Open lung ventilation improves gas exchange and attenuates secondary lung injury in a piglet model of meconium aspiration[J].Crit Care Med,2004,32(2):443-449.

[10]Muellenbach RM,Kredel M,Said HM,et al.High-frequency oscillatory ventilation reduces lung inflammation:a large-animal 24-h model of respiratory distress[J].Intens Care Med,2007,33(8):1423-1433.

[11]唐軍.高頻振蕩通氣輔助治療胎糞吸人綜合征16例療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2008,48(23):70.

[12]曹松霞.高頻振蕩通氣在新生兒重癥胎糞吸入綜合征中的早期應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué),2006,18(5):591-592.

[13]周偉.高頻振蕩通氣在新生兒疾病中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2005,26(7):876-877.

[14]Wiswell TE,Foster NH,Slayter MV,et al.Management of a piglet modol of the meconium aspiration syndrome with high frequency or conventional ventilation[J].AJDC,1992,146:1287-1293.

[15]Hachey WE,Eyal FG,Curtet E NI.High frequency oscillatory ventilation in piglet model of early meconium aspiration [J].Crit Care Med,1998,26:556-561.

[16]曾健生,李克華,崔玉濤,等.高頻振蕩通氣治療新生兒胎糞吸入綜合征[J].中華兒科雜志,2001,39(4):195-197.