術后不引流結合透明質酸鈉減少甲狀腺手術后粘連的應用研究

王勇

上海浦南醫院普外科，上海 200125

手術是甲狀腺疾病常見的外科治療手段。由于甲狀腺部位解剖結構復雜，神經、血管、淋巴管豐富，因此極易出現各種并發癥，術后粘連是常見的并發癥之一[1]。術后粘連不僅影響審美要求，同時也影響發聲、吞咽及頸部活動等。如何減少甲狀腺術后粘連是外科領域的長期課題，包括改良術式、改良引流物放置途徑和種類或不放置引流、保留甲狀腺被膜等。本研究通過對我院收治的甲狀腺手術患者，在常規的甲狀腺次全切除手術基礎上，實施術后不放置引流、保留甲狀腺被膜及其在術中徹底止血后給予防粘連材料醫用透明質酸鈉凝膠預防術后粘連，取得了良好的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入條件 為驗證實施不引流、保留甲狀腺被膜應用透明質酸鈉等預防粘連措施后的實驗效果，特規定納入本研究的手術病例均為具備實施甲狀腺雙側次全切除術適應證的患者。手術醫生均為具有多年臨床經驗的具備甲狀腺次全切除術資質的臨床副主任醫師以上操作。

1.1.2 分組 采用統一入組條件，對入組患者均告知手術實施方案，在征求患者意愿的基礎上，實施分組，研究采用一一對應的原則，分為對照組和觀察組，比例為1∶1。

1.1.3 基本資料 2007年9月～2010年9月，完成全部設計的研究病例數 100 例，男:女=34:66，年齡 19～68 歲，平均（39.7±5.2）歲。 其中，對照組 50 例，男∶女=17∶33，平均年齡（38.9±4.7）歲；觀察組 50 例，男∶女=17∶33，平均年齡（40.2±5.3）歲。病種情況為結節性甲狀腺腫35例 （對照組∶觀察組=17∶18），甲狀腺瘤45例（對照組∶觀察組=23∶22），甲狀腺功能亢進20例（對照組∶觀察組=10∶10），入選患者均符合甲狀腺次全切除術指征，術后均做病理檢查，無異常。兩組平均年齡、男女患者比例、病種等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有病例均做頸部低領狀切口，在頸闊肌與頸前肌群之間分離皮瓣，沿頸白線入路切開頸前肌與甲狀腺外科被膜，用食指分別伸入肌層下分離、輕柔鈍性分離頸前肌群與甲狀腺組織，以甲狀腺拉鉤向兩側牽開頸前肌群，充分暴露雙側甲狀腺組織，根據病情要求切除甲狀腺，以可吸收性縫線結（縫）扎腺體切面各出血點，噴灑微孔多聚糖止血粉，以干紗布按壓充分止血2～3 min后，用生理鹽水充分浸潤紗布，輕輕揭除紗布塊，以生理鹽水沖洗創面，觀察有無活動性出血后，吸出殘液，以細絲線對攏或內翻縫合甲狀腺被膜，覆蓋粗糙腺體切面，創腔徹底止血后灌滿生理鹽水，觀察有無活動性出血，以單股合成可吸收線依次縫合頸白線、頸闊肌及皮膚。對照組于胸骨上窩皮膚戳窗經頸白線切口下端放置橡膠管于甲狀腺兩側，于術后24～48 h拔除引流管。實驗組于術中切除甲狀腺病灶后，取醫用透明質酸鈉3～6 ml均勻涂抹于甲狀腺創面、頸前肌群深面以及頸闊肌深面。對照組創面未涂抹醫用透明質酸鈉。

1.3 觀察指標和評定標準

兩組患者于術后7 d觀察皮下積液、切口感染、血腫及切口愈合情況。兩組患者均于術后6個月隨訪，根據臨床癥狀和頸部B超檢查判斷粘連情況。

評定標準：根據臨床癥狀表現對粘連情況進行分級，輕度為頸部輕微異物感、不適感；中度為吞咽時有牽拉、異物感明顯、瘢痕牽動明顯；重度為聲音沙啞、費力，但聲帶無異常。

根據頸部B超檢查判斷是否粘連，觀察吞咽時氣管和腺體與前方組織問的相對移動情況，以不同步移動和同步移動兩個等級標準分別判斷是否粘連。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有病例均為甲級愈合。其中觀察組1例住院期間因頸部腫脹感明顯穿刺抽液（＜10 ml）。觀察組術后粘連發生率低于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。觀察組術后顯示同步移動（表示粘連）發生率低于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。 見表 1、2。

表1 術后臨床癥狀表現評估結果比較[n（%）]

表2 B超檢查結果比較[n（%）]

3 討論

甲狀腺手術為外科常見的手術，術后粘連是甲狀腺術后最常見的并發癥。如何減少術后粘連并發癥的發生以及減輕術后粘連的嚴重程度，是普外科醫生關注和研究的焦點，雖然通過改進手術技巧等有所減少，但仍然有較高的術后粘連的發生率[2]。

非手術技巧因素的甲狀腺手術粘連預防措施得到了一定的發展，其中關于術后引流與否、同術后粘連發生情況相關性的研究表明，術后放置引流比不放置引流更易引發粘連[3]。術后不引流技術的關鍵是徹底止血，減少滲出。本研究過程中除使用常規的縫（結）扎止血技術外，還采用了微孔多聚糖止血材料進行按壓止血，從而成功實現了甲狀腺術后不引流技術。此項技術實施一定要在止血徹底、縫扎可靠的基礎上完成，因此，徹底止血是關鍵。微孔多聚糖止血球是一種可吸收止血材料，具有止血迅速可靠，減少滲出的作用[4-5]，微孔多聚糖止血球的應用，是成功實施術后不引流技術的關鍵。

關于甲狀腺術后保留甲狀腺外科被膜覆蓋縫合甲狀腺切除后殘基的做法，是有效減少術后粘連的有效措施，因此本研究也采用了這一技術。

透明質酸鈉凝膠預防外科粘連的報道很多，已經成為外科手術預防術后粘連的經典防粘連材料，透明質酸鈉用于防止外科術后組織粘連，降低粘連的發生率，在國內外的臨床實踐中得到大量應用，在甲狀腺手術中的預防粘連作用和安全性亦有研究[6-7]，在普外科用于減輕腹部術后腹腔粘連，取得良好效果[8]。有研究[9]發現醫用透明質酸鈉在預防甲狀腺術后粘連方面有令人滿意效果，能顯著改善患者的術后生活質量。此材料的應用也是觀察組術后粘連發生率較低的主要因素之一。

綜上所述，在普外科甲狀腺手術中，采用術后不引流技術，結合透明質酸鈉減少甲狀腺術后粘連效果明顯，具有較高的臨床推廣價值。

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