1例肺癌患者應用PICC導管出現深靜脈血栓的原因分析及護理對策

柳麗華，喬愛珍，張玉珍

空軍總醫院腫瘤內科，北京 100142

上腔靜脈壓迫綜合征（superior vena cave syndrome，SVCS）是腫瘤科常見的急癥之一，主要由胸腔內的腫瘤直接侵犯并壓迫上腔靜脈或腫大的淋巴結壓迫上腔靜脈所致，其中由肺癌引起的占85%[1]。臨床多表現為呼吸困難、頸靜脈怒張、胸痛、咳嗽、面頸水腫、胸前部靜脈淤血和靜脈曲張等[2]，因患者腫瘤病情重，變化大，常需化療處理。PICC置管術在腫瘤化療[3]和長期輸液治療[4]中應用越來越廣泛，其具有安全可靠、操作方便、穿刺成功率高、并發癥少、留置時間長等優點[5]，但導管阻塞和深靜脈血栓形成的并發癥也成了PICC導管護理的重中之重，對護理工作提出了更高要求，現將我科1例患者的護理體會進行報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本例患者為男性，56歲，確診為右肺腺癌3個月，為行化療于2010年12月6日在左側肘下貴要靜脈置巴德三向瓣膜PICC 4Fr導管，采用盲插。置管后胸片示PICC導管頭端位于脊柱右側，第6胸椎下緣水平。2010年12月20日患者出現靜脈炎，皮膚色紅、疼痛、腫脹，沿靜脈走行區域出現硬結，使用蜂蜜加如意金黃散調勻外敷后癥狀好轉。2011年1月7日患者無明顯誘因出現導管阻塞，使用三通負壓方式灌注尿激酶的方法，歷經9 h導管再通。查B超示：上肢深靜脈內導管血流速度減低，查D-二聚體（正常值0～255 ng/ml）4038 ng/ml。2011年1月10日查胸片示PICC導管頭端位于第4胸椎水平 （圖1）；1月11日患者頸部腫脹，皮膚色紅，頸靜脈怒張，前胸可見靜脈曲張，輕微咳嗽，可平臥，考慮為上腔靜脈壓迫綜合征；1月13日CT示：右肺上野包裹性積液，上腔靜脈輕度受壓，右頭臂靜脈明顯受壓；1月19日查胸片示PICC導管頭端位于左側鎖骨下 （圖2），查B超示：左側頸內靜脈及鎖骨下靜脈血栓形成。在超聲引導下行胸腔積液穿刺，抽出血性胸水240 ml，請普外科會診，考慮血栓形成48 h內存在血栓脫落風險，建議放置上腔靜脈濾網，但未采用，使用抗凝藥物治療。于2011年1月31日拔管，2月10日查B超示：左側頸內靜脈及鎖骨下靜脈部分再通，證明抗凝有效。

1.2 治療方法

1.2.1 導管阻塞的治療 使用10 ml生理鹽水靜脈推注，阻力較大，不能強行推注，回抽注射器仍不通，取下PICC導管前端的輸液接頭，接口處連接一個“三通”，直端接2 ml注射器（用尿激酶生理鹽水5000 U/ml）溶導管，側端接20 ml注射器，關閉直端回抽后，關閉側端打開直端，尿激酶稀釋液可因負壓進入導管（絕不可推注），留置30～60 min后，關閉導管直端，側端進行抽吸，每隔1 h抽吸一次，將回抽的血棄去，用生理鹽水20 ml沖洗導管，用10 ml生理鹽水脈沖式封管，再用10 ml注射器抽2 ml生理鹽水加0.04 ml肝素封管。

1.2.2 上肢靜脈血栓形成的治療 應用低分子肝素鈉5000 U皮下注射，2次/d，共注射7 d，7 d后改為低分子肝素鈉5000 U皮下注射，1次/d，共15 d，15 d后改為口服華法林鈉5 mg，1次/d，每隔2 d檢測凝血四項、D-二聚體，使INR（正常值為0.83～1.25）維持在2左右，治療期間，囑患者絕對臥床休息，抬高患肢。

1.3 護理措施

1.3.1 上腔靜脈壓迫綜合征的護理 ①心理護理：上腔靜脈壓迫綜合征臨床癥狀明顯，發展迅速，患者喘憋、呼吸困難、不能平臥易產生焦慮、恐懼、煩躁等情緒，對治療失去信心，多與患者及家屬溝通，講解疾病相關知識，增強患者及家屬的信心，積極配合治療。②呼吸困難的護理：患者采取半臥位，給予低、中流量吸氧，有咳嗽及呼吸道感染者給予抗生素，準備好負壓吸引器等急救物品。③靜脈通路的選擇：為減輕心臟負荷，控制輸液速度。

1.3.2 導管阻塞的護理 化療藥物之間要用生理鹽水沖管，防止發生配伍禁忌，導致沉淀附著在導管壁，阻塞導管。每次輸液結束時，先用10 ml生理鹽水脈沖式沖管，如果最后一組液體是靜脈營養液用20 ml生理鹽水沖洗導管，再用10 ml注射器抽2 ml生理鹽水加0.04 ml肝素封管。

1.3.3 深靜脈血栓的護理 急性期囑患者絕對臥床休息，制動并抬高患肢，同時避免栓子脫落引起肺栓塞。注意觀察患肢腫脹情況、皮膚顏色、溫度、感覺等?；贾珖澜茨岱骩6]，注意保暖[7]。密切觀察病情變化，及時報告醫生。

2 結果

PICC導管堵塞經溶栓治療后再通，為防止再次形成血栓，將PICC導管拔出，經溶栓和抗凝治療后肢體腫脹緩解，經B超檢測上腔靜脈及鎖骨下靜脈部分再通，證明抗凝有效?；颊呶窗l生肺栓塞及出血等嚴重并發癥。

3 討論

深靜脈血栓形成主要有以下原因。①靜脈壁損傷：PICC導管機械性損傷，留置導管作為異物阻礙血液回流，有利于血栓形成。另外，使用化療藥物、患者日常生活中肢體活動損傷血管內膜導致。②血流緩慢：由于疾病原因導致自主活動減少，臥床時間增加。置管后，患者隨意性自主活動受限，使血液流動緩慢，致血液淤滯。③血液高凝狀態：腫瘤患者血液呈高凝狀態，易引起深靜脈血栓。④凝血指標：研究表明，D-二聚體水平對靜脈血栓早期有診斷意義。

PICC導管的應用，尤其在腫瘤化療領域的應用，給廣大患者減輕了痛苦，提高了生活質量，給護理管理者降低了安全風險，提高了臨床護理工作效率，有其不可缺少的作用。對于腫瘤患者，血液呈高凝狀態，另外，D-二聚體的檢測，抗凝藥物的預防性應用，對于預防導管堵塞及深靜脈血栓形成有重要意義：①應盡量選擇較粗的靜脈，最好在B超引導下，避免盲插。②對于肺部腫瘤的患者，尤其是伴有肺部并發癥的患者，在導管維護方面，一定要引起高度重視，即使使用的是三向瓣膜的導管，在每次用生理鹽水脈沖式封管后，再用肝素生理鹽水脈沖式封管。③嚴格無菌操作，對護理人員進行系統培訓，盡量減少或避免上述并發癥的發生。④可減輕患者的痛苦及經濟負擔。

[1]劉晶杰,張月芬.肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征的治療分析[J].當代醫學,2009,15(1):66.

[2]朱振勝,于甬華.惡性腫瘤所致的上腔靜脈壓迫綜合征的治療[J].腫瘤研究與臨床,2006,18(5):355-356.

[3]陳英梅,王正霞.外周靜脈植入中心靜脈導管在腫瘤患者化療中的應用及護理[J].中國民康醫學,2010,22(22):2878-2879.

[4]于霞,杜敏.腫瘤患者picc置管引起靜脈血栓1例的護理體會[J].臨床合理用藥雜志,2011,4(4):126.

[5]代莉.PICC置管術后并發導管阻塞和深靜脈血栓形成的護理對策[J].中國醫藥指南,2010,8(13):286-287.

[6]陳雅致,石新華.腫瘤患者picc置管后并發靜脈血栓的護理[J].護理學報,2007,14(2):65-66.

[7]王永卿,倪雪芹.PICC置管后上肢靜脈栓塞尿激酶溶栓治療的護理體會[J].中國實用醫藥,2009,4(35):176.