循證護理在氣管切開術后防治并發癥中的應用

王愛珍，符月珍，李元菊

海南省儋州市第一人民醫院，海南儋州 571700

氣管切開術能有效地改善呼吸功能，是搶救危重患者的重要治療措施之一。然而，實施氣管切開術后如護理不當，易引發呼吸道阻塞、呼吸道黏膜損傷、肺部感染等并發癥的產生。循證護理即以有價值的、可信的科學研究結果為證據，提出問題，尋找實證以對患者實施最佳的護理[1-2]。因此，護理學科受循證醫學的影響而產生了新的護理觀念。為減少氣管切開術后并發癥的產生，筆者于2009年8月～2011年1月對我院氣管切開術后患者實施循證護理，取得良好的效果，現報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2009年8月～2011年1月在我院行氣管切開術患者125例，其中，腦出血40例，顱腦損傷63例，腦梗死22例。將其分為兩組，觀察組67例中，男51例，女16例，年齡20～85歲；對照組58例中，男44例，女14例，年齡25～81歲。兩組性別、年齡、治療方法比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組實行循證護理，對照組實行傳統氣管切開術后常規護理。

1.2.1 提出問題 在臨床實踐中，患者實行氣管切開術后常見的并發癥為呼吸道阻塞、呼吸道黏膜損傷、肺部感染，應運用循證護理，減少上述并發癥的發生。

1.2.2 尋找循證支持 根據上述問題，檢索CNKI與萬方數據庫2000～2009年有關氣管切開護理方面的文獻，關鍵詞為氣管切開、并發癥、氣管管理。組織全病區護士對所有相關的氣管切開術后并發癥預防研究系列文章進行謹慎評價，選擇其中設計嚴密的科研所得到的結論，針對氣道濕化、有效排痰，預防呼吸道感染三個方面，進行循證護理。

1.3 實施方法

1.3.1 呼吸道濕化 對照組采用常規護理，即應用0.9%氯化鈉溶液作為濕化液及間斷滴入濕化液。觀察組采取如下護理措施。①濕化液的選擇：常見的呼吸道濕化液有蒸餾水、0.9%NaCl、0.45%NaCl、1.25%碳酸氧鈉溶液以及聯合用藥。蒸餾水具有低滲的特性，對痰液的稀釋能力較強，但過度濕化后可導致支氣管及肺組織水腫；0.9%NaCl作濕化液，由于支氣管肺內水分蒸發快，形成了高滲的狀態，也可引起支氣管肺水腫。據明蘭等[3]報道，為0.45%NaCl組和1.25%碳酸氫鈉稀釋痰液的效果均好于0.9%NaCl及無菌蒸餾水，1.25%碳酸氫鈉效果最好。華佩蓮等[4]的研究顯示，碳酸氫鈉聯合沐舒坦濕化呼吸道可提高濕化效果，降低并發癥發生率。因此，本研究對觀察組采用1.25%碳酸氫鈉與0.3 mg/ml沐舒坦液交替濕化呼吸道。②濕化方法的選擇：目前應用較多的濕化方法包括間斷滴入濕化液、呼吸道內持續恒速滴入及濕紗布覆蓋法等。濕紗布覆蓋法是將一層用滅菌注射用水濕透的紗布覆蓋在氣管套管口，它僅適用于痰液較稀的患者。據孔響方[5]報道，應用微量注射泵持續氣道濕化方法與間斷滴入濕化液方法比較，降低了肺部感染的發生率。因此，本研究對循證護理組采用微量注射泵持續氣道濕化方法。

1.3.2 有效排痰 對照組采用常規護理，即吸痰時間為0.5～2.0 h 1次。觀察組采用適時吸痰原則，在具有下列指征時才進行吸痰：①痰液溢出或聽到痰鳴音；②患者煩躁不安、脈率和呼吸頻率加快；③痰液位置較淺、稀薄，痰量較多時；④不明原因的血氧飽和度下降；⑤呼吸道壓力增加[6]。觀察組與對照組的吸引壓力、吸痰管外徑標準無明顯差異。觀察組更強調吸痰的技巧，吸痰前先用消毒石蠟油潤滑吸引管前端，再將吸引管徐徐插入內套管，待吸管達到一定深度就緩慢轉動吸引。當吸引管遇到有分泌物時稍停留，后退1～2 cm，使管門游離再吸引。

1.3.3 預防呼吸道感染 對照組采用常規護理，用0.9%NaCl清洗口腔。觀察組根據氣管切開術后患者口腔pH值選用口腔清洗液，pH高選用2%～3%硼酸液擦洗，pH中性用1%～3%雙氧水或生理鹽水擦洗，pH值低采用2%碳酸氫鈉擦洗[6]。另采取如下措施：定時通風，室溫保持在20～22℃，濕度60%～70%，設單人病房；病室地面用1%優氯凈溶液擦拭，每日2次；嚴格控制探視人員；醫務人員嚴格執行無菌操作。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者肺部感染持續時間、置管時間，觀察每例患者的愈復情況至術后3個月，了解患者出現呼吸道阻塞、呼吸道黏膜損傷的發生情況。

1.5 統計學處理

所有數據錄入Excel表中，應用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組出現各種并發癥的情況比較

見表1。由表1可見，與對照組比較，觀察組并發癥發生率顯著降低（P＜0.01）。

表1 觀察組與對照組出現各種并發癥的情況比較[n（%）]

2.2 觀察組與對照組肺部感染時間及切開置管時間比較

見表2。由表2可見，與對照組比較，觀察組肺部感染時間及切開置管時間顯著降低（P＜0.01）。

表2 觀察組與對照組肺部感染時間及切開置管時間比較（，d）

表2 觀察組與對照組肺部感染時間及切開置管時間比較（，d）

組別 例數6758觀察組對照組t值 P值肺部感染時間19.59±4.7326.42±5.0317.254＜0.01切開置管時間23.83±4.8532.36±5.5720.876＜0.01

3 討論

上呼吸道通過正常的纖毛運動，清除了吸入的異物，并且對氣體起到了加溫、加濕的作用。氣管切開患者的上呼吸道的濕化、加溫、過濾作用喪失，導致下呼吸道的纖毛活動被削弱，呼吸道分泌物和痰液變得黏稠、不易排出，從而堵塞了氣道。呼吸道濕化是減少呼吸道堵塞的重要措施。本研究中觀察組采用碳酸氫鈉聯合沐舒坦濕化氣道，是由于在碳酸氫鈉這種堿性溶液中，痰的吸附力降低，并可加強內源性蛋白酶的活性與纖毛運動，而且可取代黏蛋白的鈣離子，促進黏蛋白降解，而沐舒坦能有效地改善呼吸功能，促進患者呼吸道黏液正常分泌。與傳統護理比較，經過循證后的護理減少了呼吸道阻塞的發生。

常規的吸痰方法由于進行了頻繁侵入性操作，氣管黏膜和肺組織的纖毛系統受到直接的損傷，患者抵抗力降低，感染與呼吸道黏膜損傷機會增加[7]。觀察組采用適時吸痰原則，輔以適當的技巧，提高了護理質量。對于氣管切開術后患者，維持口腔的清潔，防止口腔內分泌物的細菌下移到呼吸道，是預防肺部感染的有效措施之一。觀察組通過根據患者口腔pH值選用口腔清洗液，科學通風、消毒，患者肺部感染時間及切開置管時間均顯著降低，有效地預防了肺部感染。

本研究將循證護理應用于氣管切開術后防治并發癥的臨床實踐取得了滿意的效果。循證護理以護理研究為依據和臨床實踐為創定指南，一方面改變了臨床護士以經驗和直覺為主的習慣和行為，使護士擴大了專科疾病的知識面，也促進了對科研信息的獲取和利用；另一方面也為氣管切開術后患者提供了最有效、合理的護理。

[1]李玉梅,王敏,胡敏.我國臨床實踐中循證護理的運用情況與影響因素分析[J].護士進修雜志,2007,22(11):981-983.

[2]蔣燕.循證護理在神經外科氣管切開患者呼吸道管理中的應用[J].齊魯護理雜志,2011,17(4):123-124.

[3]明蘭,桑建中.氣管切開術后不同濕化液對氣道影響的臨床觀察[J].護士進修雜志,2009,24(4):341-342.

[4]華佩蓮,王小梅.碳酸氫鈉聯合沐舒坦濕化氣管切開患者氣道效果觀察[J].護理學雜志,2007,22(10):35-36.

[5]孔響方.氣管切開患者氣道持續濕化與間斷濕化的比較研究[J].中國實用護理雜志,2005,21(7):47.

[6]何秀曼,許倩茹.非定時吸痰技術及護理對氣管切開患者的影響[J].護士進修雜志,2008,2(4):335-336.

[7]江東紅,曾清.氣管切開病人ICU內肺部感染分析與護理對策[J].中華護理雜志,2001,36(3):178-179.