數字減影血管造影定位下射頻熱凝術治療三叉神經痛57例臨床分析

王興高，黃喬東，凌地洋

1.廣東省東莞市長安醫院麻醉科，廣東東莞 523843；2.廣州醫學院第二附屬醫院疼痛科，廣東廣州 510260

三叉神經痛是神經外科和內科的常見病，是一種于面部三叉神經分布區域內發作的陣發性劇烈神經痛，反復發作，頑固性極強[1-2]。三叉神經痛多發生在中老年階段，且發病率高，以女性居多，其發病癥狀多在右側。發病突然迅速，驟起驟停，疼痛時似閃電刀割、臉部燒灼、疼痛劇烈、難以忍受，極大地影響正常生活。三叉神經痛可以分為原發性和繼發性兩種，其中以原發性居多且病因病理復雜。三叉神經痛患者病程較短、疼痛較輕的，可以采取西藥治療、中藥針灸療法和理療等，如果較嚴重就需要手術治療，方法有神經阻滯療法、伽瑪刀治療、射頻熱凝療法等[3-4]，其中，在數字減影血管造影（DSA）定位下射頻熱凝術治療效果尤其顯著，療效滿意度高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收治三叉神經痛患者57例，男19例，女38例；平均（46.0±0.8）歲；病程 1～24 年，平均（5.0±0.5）年；原發性三叉神經痛47例，繼發性10例；臨床表現為右側39例，左側18例；第Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支痛6例，第Ⅰ+Ⅱ支痛12例，第Ⅲ支痛14例，第Ⅱ支痛19例，第Ⅰ支痛6例；患者以往均曾服用卡馬西平自行鎮痛，3例曾行靜脈自控鎮痛。

1.2 治療方法

DSA機采用德國西門子Axtom-artis型，射頻儀采用北琪R-2000 B型。手術方法：在DSA機引導下，行半月神經節射頻溫控熱凝術操作，患者采取仰臥術位，固定額部及四肢，鼻管給氧，行卵圓孔定位，采用前入路穿刺方法。調節DSA機取頦斜透視位，投照器對著顴弓下邊的方向并向患側旋轉15°～25°，調節到能清楚的看見卵圓孔的圖像，一般位于最后磨牙根部與下頜切跡的連線上。將卵圓孔調節到恰好在下頜骨上1/3交界水平內側。皮膚上對準卵網孔標記穿刺針點，局麻后射頻針對著卵圓孔并同時與X射線投照光束平行推進，可連續透視下引導穿刺或間歇透視下不斷調整穿刺針的方向，穿刺過程中如患者出現疼痛即給予靜脈麻醉。到位后插入射頻電極針，叫醒患者，行神經電生理測試阻抗，分別給予高頻和低頻方波電刺激，高頻50 Hz，低頻2 Hz，觀察患者三叉神經分支支配區域的病變情況、疼痛和肌肉收縮反應，更準確地確定穿刺部位，然后行靜脈全身麻醉，患者意識消失之后行射頻熱凝治療，熱凝溫度分別為67、70、72～80℃，治療時間是67℃和70℃時各行60 s，72℃以后每次加溫熱凝后均讓患者清醒并用小棉片檢查角膜反射，以確認角膜還保留好的感覺功能。當達到目標溫度后維持平臺溫度240 s[5]。手術過程中，要全程監測術者的生命體征，手術之后給予3 d抗生素以預防感染。

1.3 療效判定

療效分為顯著、良好、有效、無效。顯著為完全無痛；良好為有輕度疼痛；有效為疼痛明顯減輕，但是需要服止痛藥；無效為疼痛與術前基本相同。所有患者在術后10個月行隨訪。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.0軟件，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果

DSA引導定位下行射頻熱凝術治療的57例三叉神經痛患者，均經卵圓孔穿刺成功。手術后1、3、5、7 d總有效率分別為81%、91%、93%、95%，術后10個月對57例患者進行隨訪，手術有效率達到96%，且無復發現象，見表1。

表1 DSA定位下射頻熱凝術治療三叉神經痛情況[n（%）]

2.2 不良反應

手術之后患側三叉神經分布區觸覺減退11例，麻木感7例，術后3個月患側面部觸覺減退癥狀恢復或減輕，麻木感減輕或消失，面部腫脹2例，給予冰敷治療之后，2 d后腫脹消退。所有患者均未出現顱內感染、顱內出血、角膜炎等嚴重并發癥。

3 討論

三叉神經痛是指發生在三叉神經分布區域內面部一側或兩側的痛如刀割、令人難以忍受的神經性疼痛疾病。發病年齡多在40歲之后，且女多于男。陣發劇烈疼痛時，說話或微風輕吹都會導致疼痛難忍。三叉神經痛在臨床上可以分為原發性和繼發性兩種，原發性三叉神經痛比較常見，病因和發病機制至今尚不清楚，通常有三方面解釋，一是因為腦膜增厚、神經通過的骨孔狹窄造成壓迫引起，二是血管硬化壓迫神經造成，三是巖骨骨質畸形引起[5-6]。其說法不一，又有神經血管壓迫學說、神經變性學說、癲癇學說等。繼發性三叉神經痛則是由于炎癥、血管畸形或者腫瘤壓迫引起，疼痛多有持續性的特點，病變體征可以查出。三叉神經痛常造成患者較大的痛苦，而這種反復發作的短暫劇烈疼痛是發病者難以忍受的，嚴重影響患者的正常生活和工作，因此這種疾病受到醫學界的廣泛重視[7]。早期的藥物治療主要以卡馬西平為主，但是如果長期服用這用藥物，療效會慢慢下降，因而需要加大藥量，這樣會影響到患者的肝腎功能，且會出現白細胞降低等不良情況。如果采用手術治療，不僅創傷較大，還會出現嚴重的并發癥[8]。采用C型臂X線機定位治療，操作起來方便，設備簡單，療效成功率能達到82%，但受患者的頭位和球管投射的角度的嚴重影響，使得穿刺針在進入卵圓孔時的位置和深度欠缺準確的判斷。在CT引導下進行治療，雖然CT可以準確引導穿刺方向和正確判斷入顱的深度，其近期有效率可以達到86%，但是因只能在閑置的CT手術室來完成，其應用具有了很大的限制性[9]。神經導航定位是這幾年應用在臨床的定位系統，雖然近期療效不錯，但是因為費用較高，且操作復雜，所以并不常用。血管造影數字減影技術（DSA）是血管造影的影像通過數字化處理之后，把不需要的組織影像刪除掉，只保留血管影像，其分辨率高，圖像清晰。DSA適用于全身的各部位血管性疾病和腫瘤的檢查，為血管狹窄的定位測量和觀察血管病變提供清晰有效的立體圖像，為三叉神經痛的檢查診斷和治療提供了有效的技術條件。在DSA的引導下進行穿刺治療三叉神經痛，可以很清晰地顯示出卵圓孔從而避免重疊，尤其是經過改進之后，大大提升了穿刺的準確性。而本組的57例原發性三叉神經痛患者，都是在DSA的引導下治療，治療后1周的有效率達到95%。進行10個月后的跟蹤訪問，有效率達到了96%，無復發現象，其中1例患者訴射頻熱凝術后3個月疼痛逐漸減輕至完全不痛，可能為患者個體差異，神經射頻熱凝后3個月才開始變性亦或是其他原因尚不得而知。

綜上所述，我們認為DSA定位下射頻熱凝術治療三叉神經痛不僅安全有效，而且準確客觀，無不良反應和并發癥，不易復發。

[1]朱浩江.射頻熱凝治療三叉神經痛的臨床分析[J].醫學信息,2009,22(11):2516-2517.

[2]霍紅艷,郝服.中西醫結合治療三叉神經痛43例療效觀察[J].中國現代醫生,2011,49(10):32.

[3]王磊,徐淑軍.神經導航下射頻熱凝治療三叉神經痛的臨床研究[J].山東大學學報,2007,45(9):965-967.

[4]高峰,李華,于冬梅.經皮射頻熱凝術治療三叉神經痛的臨床分析[J].中國現代醫生,2011,49(30):141.

[5]盧振和,高崇榮,宋文閣.射頻鎮痛治療學[M].鄭州:河南科學技術出版社,2009:28-30.

[6]余游(綜述),杜貽慶(審校).三叉神經微血管減壓術的基礎研究和治療進展[J].醫學綜述,2011,17(10):1519-1522.

[7]張強,彭莉萍.DSA機引導下經皮穿刺卵圓孔行射頻溫控熱凝術治療三叉神經痛[J].卒中與神經疾病,2007,14(4):242-244.

[8]藍惠琴,彭莉萍.DSA介導經蝶腭窩上頜神經射頻熱凝術治療三叉神經痛(Ⅱ支)的護理[J].護理實踐與研究,2010,7(3):61-62.

[9]劉壘,董方.選擇性射頻熱凝治療原發性三叉神經痛的臨床觀察[J].臨床神經外科雜志,2006,3(3):73-74.