音樂療法對控制關節置換術后患者疼痛及焦慮的對照研究

韋白楊，黃秋環，黃美秋

右江民族醫學院附屬醫院骨科，廣西百色 533000

關節炎是困擾老年人群的最常見的慢性病，也是導致關節功能障礙，影響生活質量的最常見原因[1]。關節置換術是治療由各種疾病導致的嚴重關節疼痛、畸形、關節功能障礙者效果確切且技術成熟的手術[2]。關節置換術是創傷較大的手術，術后急性期會出現較劇烈的疼痛，如果不加以控制，會影響身體的復原和長期的關節功能[3-4]。對于疼痛最有效的應對方式是多模式的疼痛控制方式，包括藥物與非藥物的方式。由于老年人代謝率低，藥物鎮痛會使許多老年人出現譫妄、意識輕度模糊，甚至尿潴留或失禁等問題[5]。所以研究非藥物方式控制疼痛對于老年人群來說是非常有意義的。作為非藥物性疼痛干預措施，音樂療法已在國內外許多領域中得到廣泛應用，并取得了較好的療效[6-7]。本研究旨在探討音樂療法對關節置換術后患者疼痛的作用，為最大程度地緩解其疼痛尋求有效的干預措施，為臨床護理提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究為前瞻性的重復測量設計對照研究。選取2008年5月～2011年4月在我院骨科行擇期全髖關節和全膝關節置換術的患者106例，其中，男40例，女66例；平均年齡（62.0±5.2）歲；髖關節置換術62例，膝關節置換術44例。患者能夠進行正常的溝通交流即納入研究。將患者在年齡、文化程度、職業類別、性格特征等方面進行配對，按照入院先后順序，前者納入對照組（53例），后者納入干預組（53例）。

1.2 研究工具

測量工具為數字等級疼痛評定量表 （numeric rating scale，NRS）和Beck焦慮自評量表。對于交流困難的患者，如老年人或不能用言語準確表達的患者，運用Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker faces pain rating scale）進行評估。NRS是一種簡單的，將疼痛程度量化的測量工具，其具有較高的信度和效度，在臨床工作中被廣泛采用[8]。Beck焦慮自評量表是一種判斷被測量者是否有焦慮情緒的量表[9]，共包括21個條目，每個條目有4個選項，從0到3，0為沒有，3為非常嚴重。0～21分表示被測量者焦慮程度較輕，超過36分就應該引起醫務工作者的特別注意。

1.3 方法

1.3.1 干預措施 對照組和干預組均采用術后靜脈自控鎮痛方式進行基礎止痛治療，醫護人員均按常規給予患者心理安慰及其他治療護理措施。干預組干預措施包括：①音樂選取：森林狂想曲、晨歌、沉睡森林、樹蛙之歌、破曉、森林之翼、歡唱、蝴蝶、夜的聲音等令人聯想到大自然寧靜祥和的美好景色，能激起人向往生活的歡快悠揚平和的樂曲。在實施干預前，由患者聆聽后選取數首自己喜歡的能使自己很快進入狀態的樂曲。②干預時間：在術前3 d和術后3 d內，均用MP3戴耳機或用床邊小音箱給患者播放選擇的樂曲。時間為患者早餐后、午睡前、晚上睡覺前共3次，或患者在疼痛時建議其用聽音樂的方式轉移注意力。每次時間為30 min（或按照患者要求延長時間），音樂重復播放。③注意事項：聽音樂前，護士要交待患者將注意力集中到音樂所創造的和諧的大自然意境中。聽音樂時，病室內燈光要柔和，無噪音，限制探視等干擾，為患者創造一個溫馨、和諧、寧靜的環境，同時保證各項治療，如輸液，按正常進行。聽音樂后，護士收回播放設備，和患者溝通聽音樂的感受。

1.3.2 疼痛反應和焦慮程度的評分 分別在術后8、24、48、72 h用NRS和Beck焦慮自評量表（因8 h時患者剛清醒，不適合問太多問題，未測量焦慮程度）評價患者的疼痛反應和焦慮程度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件統計分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，采用兩因素3或4水平重復測量資料的方差分析，分析兩組之間及不同時間點之間關節置換術后患者的疼痛反應和焦慮程度是否有差別，用Pearson相關系數分析關節置換術患者在不同時間點上焦慮程度和疼痛反應之間有無相關性及其相關程度。

2 結果

2.1 兩組之間及術后不同時間點疼痛程度的比較

兩組之間疼痛程度比較，差異有高度統計學意義 （F=17.130，P=0.000）；在不同時間點上，兩組疼痛程度比較，差異有高度統計學意義（F=396.865，P=0.000）；時間和組別之間交互作用檢驗，差異無統計學意義（F=0.903，P=0.431）。見表1。

2.2 兩組之間及術后不同時間點焦慮程度的比較

兩組之間疼痛程度比較，差異有統計學意義（F=5.717，P=0.019）；在不同時間點上，兩組疼痛程度比較，差異有高度統計學意義（F=558.017，P=0.000）；時間和組別之間交互作用檢驗，差異無統計學意義（F=2.163，P=0.118）。見表2。

表1 兩組之間及術后不同時間點疼痛程度的比較（）

表1 兩組之間及術后不同時間點疼痛程度的比較（）

組別 10 h 1.11±0.781.34±0.78干預組（n=53）對照組（n=53）24 h 3.63±0.763.91±0.8648 h 4.81±0.654.96±0.7172 h 3.00±0.863.49±0.75

表2 兩組之間及術后不同時間點焦慮程度比較（）

表2 兩組之間及術后不同時間點焦慮程度比較（）

組別 24 h 4.85±0.894.83±0.87干預組（n=53）對照組（n=53）48 h 7.25±0.987.55±0.9972 h 3.06±0.843.55±0.95

2.3 不同時間點上疼痛程度與焦慮程度的相關性

術后第1天、第2天、第3天，焦慮程度與疼痛程度之間相關性檢驗差異均有統計學意義（P＜0.05），其中以術后第3天的相關系數最高（r=0.824）；術后第1天、第2天的相關系數分別為 r=0.614、0.648。

3 討論

3.1 采用非藥物鎮痛方式的必要性

樹立無痛觀念，創建無痛醫院是現代醫院追求的目標。2011年2月，為進一步打造桂西地區優質品牌醫院，我院創建了“無痛醫院”。在疼痛護理方面，我們的最終目標是要達到在住院期間保持患者無痛或微痛。Apfelbaum等[10]的研究表明82%的患者在手術后至出院后2周存在術后疼痛，這些患者中86%為中到極重度疼痛。傳統觀念認為術后疼痛是非常正常的反應，患者應該盡量忍受。但是事實上疼痛不僅僅是一種組織損傷的個人知覺反應，它會導致機體各個系統出現不良反應，如血液高凝狀態、水鈉潴留、血壓升高、惡心嘔吐、焦躁不安等一系列反應[11]。在1995年，時任美國疼痛學會主席James Campbell教授提出將疼痛列為第五大生命體征。2001年亞太地區疼痛論壇提出 “消除疼痛是患者的基本權利”。有效的圍術期鎮痛不僅能減輕疼痛和應激反應，利于睡眠和休息，還可以幫助患者積極接受鍛煉，減少并發癥的發生。

目前，如何以有效的方式鎮痛，是醫護人員關注的焦點問題之一。無論對于哪個年齡段的個體，藥物鎮痛是主要的非常有效的鎮痛方式，但是鎮痛藥物的副作用又是不可避免的，使用期間，患者可能出現譫妄、沉睡、睡夢多、全身疲憊、尿潴留等一系列并發癥[5]。非藥物鎮痛方式可減少阿片或非阿片類鎮痛藥物的用量，從而減少其副作用對患者的損傷，尤其是對于以老年人群為主的關節置換術。

3.2 音樂療法對疼痛控制及緩解焦慮情緒的作用

音樂療法是指通過音樂的旋律、節奏、音色、調式、力度、和聲、速度等諸元素的均衡作用，使人產生一種愉快的情緒體驗，緩解刺激反應，逐步形成一種穩定的心境，促進心理平衡，從而達到養生、治療、康復等目的[12]。音樂療法形成的聽覺刺激對機體的生理作用與疼痛的閘門控制理論相關[13]。通過下丘腦、中腦和腦干的強烈刺激可引起調控物質（如內啡肽和五羥色胺）的生成，并可以抑制神經遞質的釋放，從而刺激疼痛“閥門”的關閉[14]。而且，音樂的轉移和關聯特性可以分散疼痛刺激的不良反應[15]。生理學家和神經學家的研究也發現，音樂可直接接入體內的快樂系統，當人們聽到歡快的音樂時，大腦內的化學物質發生一系列的變化，非常類似其他的快樂反應，即釋放阿片樣肽和其他影響神經系統的化學物質，激活快樂系統，克服消極情緒因素，從而達到治療作用[12]。在本研究中，干預組和對照組在術后3 d內的疼痛和焦慮程度比較差異有統計學意義。

3.3 隨著時間的推移，關節置換術后患者經歷的疼痛及焦慮呈從弱到強再到弱的過程

在本研究中，術后8 h，患者感知到的疼痛是比較弱的，這主要是手術過程中止痛麻醉藥物的作用還未完全消失，且術后靜脈自控鎮痛泵在持續發揮著止痛作用。術后24 h，術中麻醉止痛作用徹底消失，患者自我活動能力逐漸恢復，但由于靜脈自控鎮痛作用的存在，患者感受到疼痛一般屬于輕度疼痛。術后48 h，靜脈自控鎮痛藥物已經接近完畢，是從靜脈鎮痛向口服或其他方式鎮痛的過渡期，此期患者疼痛程度較嚴重，其他方式的鎮痛干預顯得尤為重要。術后72 h，疼痛及焦慮程度明顯減輕。此期患者已經過了最為危險及最為痛苦的術后階段，患者精神逐漸恢復，早期下床活動的第一步也已經順利邁出，逐漸開始對自己的新關節建立信心。這與Thomas等[16]的研究結果是一致的。有效的止痛最好是預測到疼痛即將發生前采取止痛措施，所以要認識到藥物鎮痛的缺口，這常出現于從靜脈鎮痛到口服鎮痛的過渡期。

3.4 疼痛反應與焦慮程度的相關性

雖然焦慮與疼痛在各個時間點具有高度的相關性，但是焦慮的分值是比較低的。以前的研究也證實焦慮程度會影響個體對疼痛的評價，焦慮程度越高，對疼痛的反應也越敏感[17]。疼痛與焦慮的高度相關性，提示護理人員要幫助患者釋放焦慮的情緒，從各方面努力減輕患者的焦慮，從而達到緩解疼痛的作用。Pellino等[18]報道，其所工作的照護中心對關節置換術患者采用放松療法、焦慮釋放、術后1 d阿片類藥物鎮痛等方式幫助患者止痛，取得較好的效果。

3.5 音樂療法實施的注意事項

本研究表明患者在聽了音樂后，感覺平靜、自信、舒適，且容易入眠。聽音樂過程中，一個有利于患者疾病恢復的安靜祥和的住院環境是必須的。如果沒有一個好的休養環境，再好的音樂療法都無法發揮其止痛作用。患者在接受音樂療法過程中，強調其要集中注意力于音樂所蘊含的意境中。這樣可以從疼痛中分散患者的注意力，使其集中注意力于描述的美好的事物和流暢舒緩的音樂中，從而達到減輕疼痛的作用。選擇何時或如何利用音樂應與患者的愿望相聯系，患者最清楚當他們疼痛時什么類型的音樂能分散疼痛或使他們放松[15]。如果患者沒有特殊要求，一般在睡前聽音樂后，可促進患者情緒平靜，有利于其入眠。早餐后，一般是接受靜脈輸液治療的時間。這個時間段，患者一般安靜地躺在床上接受治療，可給予其聽音樂治療。不適合的音樂可能會增加患者焦躁情緒，從而加重疼痛。所以一定要在治療前先征求患者的意見。

音樂療法是一種對患者生理及心理都具有積極作用的無痛無副作用的輔助治療措施。針對不同性格特征及不同文化程度的群體采用不同的音樂處方在以后的研究中應予以關注，另外，音樂療法是否可以減少關節置換術后阿片類及非阿片類止痛藥物的用量也是值得關注的。

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