臨床路徑在慢性鼻-鼻竇炎中的應用

高卓平，任 蓉，陳誼輝

西安市第四醫院耳鼻咽喉科，陜西西安 710004

臨床路徑又稱臨床程序(clinical pathway)，是為已確診為某種疾病的一組患者制定的、以患者為中心的、從入院到出院的一整套醫療護理整體工作計劃[1]，是近年來繼整體護理之后出現的新的醫療服務模式。作為一種著重實際臨床效果的新型醫療管理模式，臨床路徑的核心理念是不斷改進質量管理，其主要作用表現為有效控制醫療費用的無效支出。1985年臨床路徑由美國波士頓新英格蘭醫療中心率先實施，其作為21世紀一種臨床全新的醫療護理模式，同時也成為醫院生存和發展的基本策略[2]。我院對2009年10月～2010年7月50例擇期行慢性鼻-鼻竇炎手術患者應用此臨床路徑，效果良好，現介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2009年10月～2010年7月的100例擇期行慢性鼻-鼻竇炎手術患者隨機分為試驗組和對照組，每組50例。從入院到出院、治療、護理、健康教育都采用臨床路徑的為試驗組，未采用的為對照組，兩組患者納入標準為第一診斷均必須符合ICD-10:J32慢性鼻-鼻竇炎疾病編碼，當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入臨床路徑。兩組患者在病情分類、性別、年齡、所受教育文化水平、治療依從性等方面比較，差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統醫療護理模式按常規醫療醫囑進行護理，采用隨機教育方法。

1.2.2 試驗組 按衛生部慢性鼻-鼻竇炎患者納入標準選擇慢性鼻-鼻竇炎臨床路徑患者，以入院天數為橫軸，以術前專科檢查、術前準備、手術、治療、用藥、護理、飲食、健康教育、出院宣教等各項指標為縱軸，制訂標準化臨床路徑表，醫護人員按臨床路徑表每一天的標準化要求合作完成治療和護理。患者入院后第1天責任護士對其進行入院宣教，減少患者對疾病的恐懼心理，耐心向患者講述路徑的有關護理知識、預期治療、護理目標，從而取得患者的理解與合作，并指導患者做好次日各項檢查、檢驗的準備工作。主管醫師在患者入院第1天與患者溝通，充分告知患者慢性鼻-鼻竇炎臨床醫療的目的及意義，使患者進一步了解臨床路徑內容，并簽署告知書。第2天由責任護士負責向患者解釋并實施當天的計劃。護理人員按照每日路徑的要求內容觀察患者病情變化，并實施相對應的護理措施，開展同步健康教育。完成慢性鼻-鼻竇炎臨床路徑規定的每日醫療及護理工作，若病情沿路徑方向發展，則在每日臨床路徑內容欄內核對，主管醫師及責任護士分別簽名確認，有病情變化者在變異記錄中記載病情變化，分析變異原因并給予相應的處理，防止負性變異類似情況再次發生。嚴重變異者退出臨床路徑。臨床路徑管理員隨機進行檢查評價。

1.3 評價標準

記錄每個患者預防性抗菌藥物應用的類型，預防性抗菌藥物應用的天數，非計劃重返手術室次數，術后并發癥，住院天數，手術前住院天數，住院費用，藥品費用，醫療耗材費用，患者轉歸情況，健康教育知曉情況，患者滿意度（%）等，評價患者對健康知識掌握情況、對醫療護理服務的滿意度。比較兩組患者上述指標的差異性。滿意度調查采用我科自制的《臨床路徑病人術前、手術、術后滿意度調查表》，在出院前發放，統計各類滿意度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 12.0進行數據分析，計數資料的比較用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

試驗組平均住院日和醫療費用明顯降低，用藥比例及費用較對照組低，患者滿意率高于對照組，見表1。

表1 兩組各指標的比較

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻喉科常見病、多發病，傳統的醫療護理模式內容空泛、簡單，無實際標準指導，隨意性較大。在傳統的醫療護理模式下，慢性鼻-鼻竇炎患者從入院到出院無任何干預，入院手術安排、用藥治療、護理、醫療處置等無固定模式。不同醫生根據自己不同的治療習慣下醫囑，護士僅依醫囑執行，護理工作被動，無任何參考指標，帶有較大盲目性，容易出現醫療漏洞。醫患溝通、護理、疾病知識宣教等均采用隨機方式，讓患者對自己疾病的認知及治療方面無充分、詳細理解，因為不了解所以出現極端化現象：一部分患者對疾病心理負擔加重，治療配合性差，另一部分患者輕視疾病治療，對手術方式不理解，認為小題大做，容易產生醫患矛盾。而臨床路徑明確界定標準住院日，減少無價值的住院日，從而明顯縮短了慢性鼻-鼻竇炎患者的住院天數。術前充分告知患者每日診療工作，讓醫生、護士、患者三方面均能通過標準流程指導明確自己每日的工作及任務，大大增加了醫、護、患三者之間的配合，減少了不必要的誤會及矛盾。通過標準控制各項治療、藥品、檢查化驗、護理費及床位費，使患者在最短的時間內獲得康復出院，達到了降低患者住院費、降低醫療成本的雙贏效果。臨床路徑則為慢性鼻-鼻竇炎治療提供了最有效、方便的標準，能有效縮短住院天數，降低住院費用，減少資源浪費。

慢性鼻-鼻竇炎臨床路徑明顯提高了醫療護理服務質量和患者的滿意度，增加了醫療透明度，減少了醫療糾紛。作為患者，除了希望在最短時間內康復、享有低廉的醫療費用外，更需要高質量的醫療護理服務，由于臨床路徑是以患者的住院天數為序，把每日臨床醫療、護理內容進行細化，對患者的治療真正做到定時、定量、定質、定人，有效地控制了環節質量，所以能真正地保證為患者提供及時、高質量的醫療服務[3]；術前慢性鼻-鼻竇炎患者已經預約，住院后由護士陪同接受各項檢查，在規定的時間內完善各項術前準備，極大減少患者檢查時的盲目性。根據路徑要求將醫療護理程序具體到每一天、每一個醫療護理環節，讓慢性鼻-鼻竇炎患者及家屬明白自己每一天要做什么，需要什么樣的治療及配合工作，變消極被動接受為主動參與。這種平等的醫患關系利于思想的交流、情感的溝通，也最大限度地減少了糾紛的發生。通過醫生、護士與慢性鼻-鼻竇炎患者的每一步溝通，逐漸使患者主動配合，既減輕其焦慮又可讓其正確認識疾病的嚴重性，真正體現了以患者為中心，從而明顯提高患者術前、術中、術后的滿意度。護理工作不再是盲目機械地執行醫囑，而是有計劃地進行，嚴格遵守路徑執行能使護理工作由消極被動變為積極主動，醫護人員齊心協力以患者為中心，對患者實施真正的整體醫療護理。

臨床路徑將診療、護理工作標準化、流程化[3]。臨床路徑作為一種管理模式，在整體醫療的基礎上不斷持續改進，通過制定各種標準，減少醫療隨機性、盲目性，并且由于其記錄簡單易行，操作性強，從而提高了工作效率；慢性鼻-鼻竇炎臨床路徑無特殊儀器、設備購買和成本支出，在對工作人員進行專門培訓后，在各級醫院均可推廣實施[4]，因而更具有科學性、系統性、實用性。我們深切體會到了臨床路徑的好處，它不僅大大減輕了慢性鼻-鼻竇炎患者的經濟負擔，也避免了有限的醫院資源的浪費，同時也使科室醫護間、各科室之間的團結協作能力得到了極大的提高，體現了以患者為中心、以人為本的思想，使目前緊張的醫患關系得到極大改善。但是同時也應當清醒地認識到，引進臨床路徑服務模式的目的是最小成本地提供醫療服務[5]，針對我國國情，醫療保險不健全、低收入人群和自費人群比例高、藥品消耗占醫療費用比例高，降低藥品比例成為臨床路徑的重點。臨床路徑的開發和應用包括了診療過程中的各個學科，必須結合本單位的實際，收集分析本單位的大量管理、診療、經濟數據，才能根據實際情況開發和實施符合本單位特點的臨床路徑。

[1]成翼娟.整體護理實踐[M].北京:人民衛生出版社,2001:183.

[2]Kitchiner DJ,Bundred PE.Clinical pathways(editorial:comment)[J].Med J Aust,1999,172(2):54-55.

[3]Spath PL.Clinical paths:Tools For outcomes management[M].America Hospital Publishing Inc,1994.

[4]黃穎利.現代醫院會計實時控制框架體系的構建[J].中國衛生經濟,2005,24(2):63.

[5]張宏雁,董軍.臨床路徑制訂在住院診療質量實時控制中的應用[J].中華醫院管理雜志,2002,18(6):336-338.