鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎療效研究

陳亞權

(如東縣人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇如東226400)

慢性鼻竇炎和鼻息肉是臨床常見病之一，常由變態反應或長期慢性炎性刺激引起。由于鼻腔狹窄，形態不規則等多種因素的存在，慢性鼻竇炎一直是困擾臨床的一大難題，采用傳統的手術方法難以痊愈，術后容易復發。近年來隨著醫療技術的發展，鼻內鏡在鼻竇病變的治療中也逐漸普及，使鼻息肉、鼻竇炎的單純性治療演變為恢復鼻腔和鼻竇生理功能而達到疾病治愈的目的。本研究對2008年6月至2009年7月在我院采用鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎的150例患者的臨床資料進行了分析，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 150例符合慢性鼻竇炎診斷標準的病例作為入選對象，其中男72例，女78例，年齡16．1～72．5(平均 31．5 ±9．6)歲，病程 5 個月至 31 年。以1997年海口鼻科會議制訂的“海口標準”進行臨床分型和分期［1］:Ⅰ型共56例，Ⅱ型共53例，Ⅲ型41例;其中Ⅰ型1期17例，Ⅰ型2期21例，Ⅰ型3期18例;Ⅱ型1期16例，Ⅱ型2期18例，Ⅱ型3期19例。30例伴變應性體質(有哮喘、蕁麻疹或過敏原皮試陽性者其中之一或多項者歸入其中)，其中Ⅰ型伴變態反應10例，占17．86%(10/56)，Ⅱ型伴變態反應12 例，占 22．64%(12/53)，Ⅲ型伴變態反應8例，占19．51%(8/41)。

1．2 方法 術前患者均常規行鼻竇冠狀位和軸位CT掃描檢查，無禁忌證患者手術治療前一周給予患者口服維生素C每次0．2 g，3次/d;維生素 K每次4 mg，每日3次;潑尼松10 mg，每日3次;適量使用抗生素。并口服廣譜抗生素1周。如有高血壓病或糖尿病術前請相關科室會診，予以控制，使血壓降至正常(140/90 mm Hg以下)，血糖≤10 mmol/L后再手術。術前30 min常規肌內注射阿托品0．5 mg;魯米那鈉0．1 g。根據病變范圍、生長部位及患者體質，采用全身麻醉或局部麻醉。手術采用Messerklinger基本術式，有鼻息肉者先給予切除息肉，用棉片止血后，再取鉤突前緣做縱行切開，分離中鼻道黏膜，切除鉤突，開放篩竇后清理中組篩房至篩頂，然后清理前組篩房和眶上篩房，擴大上頜竇自然開口，根據病情、CT結果和術中具體所見擴大上頜竇和蝶竇口。術后根據術野出血情況選用中藥紗條或明膠海綿填塞術腔。術后對患者狀況進行隨訪，按照是否嚴格遵從醫囑按時給藥，定期隨訪分為堅持定期隨訪組和未能堅持組。

1．3 療效判斷標準 術后隨訪6個月至1年，觀察患者癥狀改善情況，內鏡檢查竇口開放情況，黏膜上皮化及分泌物性質，參照相關文獻［2］進行評定:以術后鼻內鏡檢查結果分為治愈、好轉、無效。治愈:癥狀消失，鼻內鏡檢查術腔黏膜上皮化，竇口開放良好，無膿性分泌物;好轉:癥狀明顯改善，鼻內鏡檢查見竇腔黏膜部分區域水腫，肥厚或肉芽腫組織形成，有少量膿性分泌物;無效:癥狀無明顯改善，鼻內鏡檢查見竇腔粘連，息肉形成，竇口開放不良或閉鎖，有膿性分泌物。

1．4 統計學方法 采用SPSS 13．0統計軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，均數間比較采用t檢驗;計數資料用率描述，等級資料用秩和檢驗;以P＜0．05為有統計學意義。

2 結果

2．1 不同臨床分型、分期療效 所有患者總的治愈率為87．33%(131/150)，其中Ⅰ～Ⅲ型治愈狀況的比較(表1)。三型總治療狀況的差異無統計學意義(H=0．635，P ＞0．05)(表1)。

表1 不同臨床分型、分期療效 (例)

2．2 有無規范治療與治療療效的關系 兩組在治療效果間的差異有統計學意義(uc=8．36，P＜0．01)(表2)。

表2 堅持定期隨訪和規范治療組與不能堅持組療效比較 (例)

2．3 伴變應性與不伴變應性體質療效比較 按是否具有變應性體質的標準將所有病例分為非變應性體質組和變應性體質組，比較兩組患者手術治療效果，兩組間的差異有統計學意義(uc=6．87，P＜0．05)(表3)。

表3 伴變應性體質組與不伴變應性體質組療效比較 (例)

2．4 并發癥 術中主要并發癥:出血(指出血量＞300 mL，影響手術操作)8例;眶紙板損傷4例;術后主要并發癥是鼻腔粘連，其中以中鼻甲與鼻腔外側壁粘連多見，發生12例;其次篩竇腔粘連閉塞，發生6例。

3 討論

慢性鼻竇炎長期以來采用傳統的治療手段，很難徹底清除鼻竇病灶。其最主要的癥狀為鼻阻、頭痛、鼻涕、嗅覺障礙［3］，嚴重影響患者的生活質量，大量研究證明鼻內鏡手術能有效緩解慢性鼻竇炎癥狀。鼻內鏡手術的目標是為黏膜炎癥的良性轉歸創造符合生理需求的局部環境，以結構重建、消除病變、改善通氣、通暢引流、黏膜保留為基本原則［4］。它通過小范圍或局限性手術來解決廣泛的鼻竇病變，把傳統的根治或破壞性手術改進為功能性手術。有研究結果表明，鼻腔和鼻竇的通氣和引流改善3個月后，水腫、增厚甚至息肉變的中鼻甲和上頜竇黏膜可恢復正常的形態和功能［4］。目前鼻竇冠狀位CT掃描是鼻內鏡手術前必不可少的檢查。它與軸位CT相比，更能清楚地顯示鼻竇引流通道，了解鼻竇引流通道的阻塞部位、范圍、程度［5］。于術前設計出正確的手術方案，術中多參閱CT片，與鼻內結構相對照，對預防手術并發癥具有極其重要的臨床價值。

鼻內鏡手術對于不同類型的慢性鼻竇炎療效一致，而以往研究顯示，Ⅰ型、Ⅱ型1～2期療效顯著，Ⅱ型3期和Ⅲ型療效較差，這與前者病程短，致病因素簡單，以解剖結構異常為主，黏膜不可逆病變少，而后者病程較長，致病因素復雜，病變范圍大，病灶黏膜不可逆改變較多，瘢痕組織增生、手術解剖標志缺失以及變態反應因素等有關。這可能與樣本量的大小有關。因此，鼻竇炎手術應采取積極、規范的早期干預，方能達到最佳療效，應避免由于病程時間長、致病因素增加帶來病變范圍擴大、病灶黏膜不可逆改變增多和纖毛功能恢復受影響。慢性鼻竇炎伴嗅覺障礙患者鼻內鏡手術后6個月隨診復查，結果顯示，嗅覺障礙治療的治愈率為87．33，其中Ⅰ～Ⅲ型治愈率分別為 91．07%、90．57%、78．05%。堅持定期隨訪組較未能堅持組的手術治愈率高，非變應性體質組較變應性體質組的手術治愈率高。大多數患者鼻腔黏膜大體形態基本恢復正常。超微結構出現典型病變的病例明顯減少，可見典型形態嗅囊，表面附著嗅纖毛。表明患者在行鼻內鏡術后鼻腔黏膜超微結構大部分恢復正常。

［1］ 中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會．慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準［J］．中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(1):134．

［2］ 田玉玲．鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎的臨床研究［J］．當代醫學，2008，14(23):8-9．

［3］ Netkovski J，Sirgovska B．The impact of functional endoscopic sinus surgery on symptoms in chronic rhinosinusitis［J］．Prilozi，2006，27(2):167-174．

［4］ 許庚，李源．內鏡鼻竇外科學［M］．廣州:暨南大學出版社，1994:20-50．

［5］ 趙聽，田其昌，蘭寶森．副鼻竇CT對功能性鼻內鏡手術的價值［J］．中華放射學雜志，1995，29(2):81．