社區干預對綜合性輕度認知功能障礙空巢老人的影響

謝麗琴 陳卓頤 周 俊 (長沙民政職業技術學院,湖南 長沙 40004)

我國70%以上老齡人口分布在經濟基礎薄弱、居住分散的農村地區。第五次全國人口普查結果顯示,我國空巢老年人為2 339.73萬人,占65歲及以上老年人口的 26.51%;其中,農村老年空巢家庭1 117.90萬戶,1 632.90萬名空巢老人,分別占老年空巢家庭總戶數和總人數的71.58%和69.79%〔1〕。農村空巢老人是弱勢群體,以認知減退為首發癥狀的神經退行性疾病嚴重影響老年人的生活質量,給社會和家庭帶來沉重負擔〔2,3〕。為了改善農村輕度認知功能障礙(MCI)患者的認知功能,減緩大腦衰退,本文對農村空巢老人進行MCI篩查和綜合性社區干預的研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法,于2010年1月在湖南省Y市選取自然條件、經濟水平和生活方式相近的6個自然村空巢老人進行認知功能測定,將其中符合MCI診斷標準的92例患者隨機分為對照組(45人)和試驗組(47人)。其中,男50例,女42例;年齡61 ～78〔平均(62.23±8.81)〕歲;受教育程度:文盲30例,小學、初中55例,高中及以上7例;婚姻狀態:在婚62人,不在婚30人;宗教信仰:有信仰者22人,無信仰者70人。兩組病例資料均衡,差異無顯著性(P＞0.05)。MCI早期主要累及短程記憶,記憶保存和學習新知識困難,兩組患者接受干預前認知、智力和功能障礙的表現差異亦無統計學意義,具有可比性。

1.2 MCI納入標準 符合上海市精神衛生中心老年科的MCI診斷標準〔4〕:主觀感覺有記憶力減退;客觀檢查有輕度認知功能障礙的證據:簡易智能狀態檢查(MMSE)為≤26分;日常生活能力量表(ADL)得分≤18分;總體衰退量表(GDS)評為2～3級;排除抑郁及特定原因引起的認知功能減退,病程 ＞3個月,不符合癡呆診斷標準。

1.3 研究方法 對照組給予一般措施,即與患者建立良好的護患關系,取得其信任和好感;調動患者親人的積極性,給予患者充分的關懷和理解,使其感受到家庭的溫暖,減輕其心理壓力。實驗組在對照組的基礎上采用農村社區干預的方法。包括以下內容:

1.3.1 健康知識干預 課題組通過在村委會掛圖、發放資料、集體講課、患者間相互交流和上門宣教等形式,開展對MCI的臨床表現、診斷與防治措施等方面的健康教育。與此同時,要求患者、親屬和熱心人士積極參與、配合,并定期隨訪,及時評價,修訂健康教育干預措施。

1.3.2 營養知識干預 ①對實驗組患者進行營養指導,多食魚類、富含維生素B及葉酸的食物,少食高脂高膽固醇食物,避免攝取過多的鹽分及動物性脂肪;②避免過度飲酒。

1.3.3 認知功能訓練 訓練遵循由易到難、由簡到繁、由單一項目到相關項目的原則安排訓練項目,內容包括:①記憶訓練:日常用品放置記憶、人臉名字記憶、事件情節記憶、環境記憶,增強患者短時和長時記憶;②推理訓練:數字排列訓練、物品分類訓練、回家路線訓練,幫助患者學習,尋找規律;③策略訓練:選擇老人感興趣的話題展開討論,引導老人對問題進行主動思考;④活動訓練:適度運動,維持腰部及腳的強壯。鼓勵患者做一些較復雜精細的手工活動,以促進腦的活力。

1.3.4 干預時間安排 干預開展前尋求村委會和親屬的支持與協助,入組后第1個月在課題組成員指導下每周集中在村委會活動中心訓練1次,針對患者運動和認知障礙制定干預計劃,并教會村委會成員、親屬和鄰居輔助患者進行康復訓練;第2～3個月,課題組成員每2 w隨訪1次,評估效果并修訂干預計劃;第4～6個月,課題組每4 w隨訪1次評估效果。平時要求患者在村委會活動中心或家中訓練,每周至少1～2次,每次30 min。

1.4 效果評價 采用問卷調查法。①蒙特利爾認知評估量表(MoCA)〔5〕:是 Nasreddine等研制的 MCI篩查工具,評估注意力、執行功能、記憶、語言、視空間功能、計算力、定向力等認知領域,總分30分,分值越高反映認知功能越好。量表在用于MCI篩查時≥26分表示認知功能正常,教育年限≤12年,則分界值為25分。對MCI的測查,MoCA的敏感性為0.90,特異性為0.87,課題組采用的MoCA中文版由張立秀于2008年翻譯。②自我效能量表(Self-Efficacy Scale,SES)〔6〕:由8個條目組成,包括:保持健康、乘車、家庭和睦、經濟狀況、安全、朋友關系、生活安排、生產力能力。屬反向記分,分數為8～32分,分數越高則自我效能水平越低;課題組采用總分進行分析。由經培訓合格的課題組成員負責進行量表檢查、干預和評估。對干預前和干預治療6個月后進行MoCA、SES量表評分,疑難病歷尋求醫院專家判斷。

1.5 統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件,計數資料采用 χ2檢驗,對兩組各項測驗結果的差異進行組內及組間t檢驗。

2 結 果

表1顯示對照組干預前后MoCA得分無顯著性差異(P＞0.05),實驗組干預后MoCA得分明顯高于干預前(P＜0.05)。對照組干預前后SES得分無顯著性差異(P＞0.05),實驗組干預后SES得分明顯低于干預前(P＜0.05)。經過干預,實驗組認知程度和自我效能感上升的幅度均大于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者干預前后MoCA和SES得分的比較(±s)

表1 兩組患者干預前后MoCA和SES得分的比較(±s)

與干預前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.01,3)P＜0.05

組別 n MoCA得分干預前 干預后SES得分干預前 干預后實驗組 47 20.51 ±0.19 24.01 ±0.231)2)22.11±5.34 14.56±3.701)3)對照組 45 19.44 ±0.31 21.00±0.30 21.44±6.01 17.35 ±4.79

3 討 論

每年有8.0%～25.0%MCI患者發展為老年性癡呆(AD),是正常人群10倍。有研究表明中國老人認知功能的變化存在個體差異,受到年齡、性別、受教育程度、職業、婚姻、個人生活習慣及性格特征等多種因素影響〔7〕,農村空巢老人在多個因素中都存在著危險。首先,農村空巢老人文化程度普遍較低,國內外大量研究顯示較低的受教育程度是老年認知功能下降的一個顯著危險因子,并認為教育水平對認知功能的作用隨教育水平的高低表現出領域差異;其次,務農或做家務、經常覺得孤獨的老人認知水平普遍比較低,而這兩點又是農村空巢老人最顯著的特點。老年人的認知功能下降乃至缺損,不僅意味著家庭護理和照料難度增加,還意味著社會就醫規模上升和社會照料成本增大。因此,加強早期認知功能障礙農村空巢老人的社區干預工作勢在必行。

MCI是常態老人和癡呆之間存在的一個過渡或交替階段,其認知功能較常態老齡減退,但尚達不到癡呆的臨床診斷標準,且相當數量的MCI患者并不會進展為癡呆,因此對其積極干預亦有重要意義。

農村社區干預就是在社區范圍為保護居民健康針對各種危險因素而采取的綜合預防措施。盡管,目前農村地區經濟水平有所提高,但是農村地區的醫療條件還是相對較差,人們健康觀念仍然較淡漠,農村社區干預嚴重滯后。本研究結果提示綜合干預可緩解MCI患者的病程進展。

在研究中我們注意到,認知能力的改善與提高和環境密切相關。農村社區干預就是在良好的環境下,為患者提供多方面、多角度的認知功能訓練,促進大腦神經可塑性的發展,從而最終獲得認知功能的改善。張彩華等〔8〕報道,接受序貫護理干預患者的智力、社會適應能力、認知及行為記憶能力明顯改善。龐偉〔9〕的研究認為,認知障礙老年人服用 B族維生素、藍莓和銀杏葉提取物等復合制劑6個月后,認知功能得到部分改善。在本研究的干預措施中著重強調疾病知識的宣教、認知功能的訓練及營養知識的干預,實驗組MCI患者對健康知識的掌握、注意力、記憶力等MoCA分值顯著上升。

自我效能感是指個體對自己面對環境中的挑戰能否采取適應性的行為知覺或信念。輕度認知功能損害者在心理狀況及自我效能等多個維度存在異質性,占歸來等〔10〕的研究表明自我效能與軀體健康狀態及個性特點密切相關,能夠反映出輕度認知功能損害的特點。還有研究認為認知功能較高者呈現高水平的自我效能傾向和低宿命感〔11〕。

本研究結果顯示,對MCI和早期癡呆患者進行識別和社區干預治療后,患者的認知功能及自我效能感有明顯改善。然而,為了最大程度延緩農村老人的MCI的進展,本研究采用的是綜合干預的方法,未測試各干預措施的單獨效果,另外,隨訪時間短,僅6個月。應積極探索行之有效的延緩MCI向AD發病的干預措施,減少AD發病率。

1 國務院人口普查辦公室.中國2000年人口普查資料〔M〕.北京:中國統計出版社,2002:71-92.

2 趙華碩,許愛琴,金 英,等 .徐州市農村空巢老人生存質量調查〔J〕.中國老年學雜志,2009;29(8):1006-8.

3 張映琦,周華東,李敬誠,等.受教育水平與老年人認知功能障礙相關性的研究〔J〕.中國臨床康復,2002;6(5):649-51.

4 錢時興.輕度認知功能損害神經心理學相關研究〔D〕.上海交通大學碩士學位論文,2009.

5 張立秀.對《蒙特利爾認知評估量表(中文版)》的應用研究〔D〕.南方醫科大學碩士論文,2008.

6 李春波,李晨虎,張明園,等.自我效能量表的信度及效度研究〔J〕.上海精神醫學,2003;16(1):27-9.

7 Beversdof DR,Ferguson JL,Himer A,et al.Problem solving ability in patients with mild cognitive impairment〔J〕.Cogn Behav Neurol,2007;20(1):44-7.

8 張彩華,朱宏霞,徐 奕 .序貫護理對老年人早期認知功能障礙的影響〔J〕.中國現代護理雜志,2009;15(20):1909-11.

9 龐 偉,蔣與剛,房恒通,等.社區老人認知功能衰退的營養干預研究〔J〕.營養學報,2008;30(3):238-41.

10 占歸來,沈文龍,饒順曾,等 .社區老年輕度認知損害者自我效能的研究〔J〕.四川精神衛生,2008;21(1):15-7.

11 Beversdorf DQ,Ferguson JL,Hillier A,et al.Problem solving ability in patients with mild cognitive impairment〔J〕.Cogn Behav Neurol,2007;20(1):44-7.