老年重癥患者低蛋白血癥的相關臨床指標分析

王勝軍 孫 霓 孫曉佳 杜玉君 李秀江 (吉林大學第一醫院ICU科,吉林 長春 130021)

病情危重的老年患者因合成功能較差,營養狀態欠佳,加之易發生多臟器功能不全,高熱量和高氮營養支持較難起效,因此低白蛋白血癥更為多見。血清白蛋白水平可以在一定程度上反映機體的營養狀況,但由于其半衰期較長,敏感性較差,因此更適合被看做一個評估預后的指標。本文通過回顧性分析危重疾病監護(ICU)科收治的老年危重癥患者病例資料,探討低蛋白血癥對老年危重病患者病死率的影響,及血清白蛋白水平與急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分、多器官功能障礙綜合征(MODS)發生率、住院療程、感染率、呼吸支持等相關臨床指標的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2011年1月我院ICU收治的160例老年危重癥患者,年齡65～90〔平均(72.8±3.86)〕歲,男87例,女73例,入科時原發疾病包括:慢性阻塞性肺疾病40例、重癥肺炎35例、心血管疾患伴心力衰竭30例、腦血管意外26例、外科術后感染性休克18例及心搏、呼吸驟停7例、嚴重多發傷4例。

1.2 方法 (1)入科患者24 h內抽取靜脈血5 ml,采用奧林巴斯全自動生化分析儀測定血清白蛋白水平。根據預后將患者分為存活組與死亡組,分析兩組血清白蛋白水平的差異。(2)根據血清白蛋白水平的不同,將患者分成正常白蛋白組(血清白蛋白 35～55 g/L)、輕度低蛋白血癥組(血清白蛋白30～35 g/L)、中度低蛋白血癥組(血清白蛋白25～29 g/L)、重度低蛋白血癥組(血清白蛋白＜25 g/L),統計每組患者發病情況及入院當時APACHEⅡ評分值、平均住院時間、MODS發生率、感染情況(真菌、細菌)、病死率的發生情況,并進行統計學分析。(3)從160例患者中選擇接受呼吸支持治療的患者共84例,統計不同白蛋白水平組的呼吸支持例數,并對每組平均脫機時間長短、呼吸性相關性肺炎(VAP)的發生率及出現時間進行統計分析。(4)選擇中度低蛋白血癥組,根據營養支持治療情況再分為腸內營養治療組、腸外營養治療組、腸內營養 +腸外營養治療組,統計分析各組治療前及治療3 d后血清白蛋白水平變化及不良反應發生情況。

1.3 統計學方法 應用SPSS10.0統計軟件,數據資料以±s表示,兩組間比較采用t檢驗,計數資料比較采用 χ2檢驗。

2 結 果

2.1 存活組及死亡組血清白蛋白水平的統計分析 存活組和死亡組血清白蛋白低于正常值的發生率及血清白蛋白水平比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 存活組及死亡組血清白蛋白水平比較

2.2 不同水平血清白蛋白與病情相關臨床指標的統計分析低白蛋白組的APACHEⅡ評分、MODS發生情況、住院時間、真菌感染率、病死率明顯高于正常白蛋白組(P＜0.05);并且隨著血清白蛋白水平逐漸降低呈遞增趨勢。見表2。

2.3 不同水平血清白蛋白組呼吸支持情況比較 低蛋白血癥各組VAP發生率與對照組相比均明顯增高,且治療所需時間長,隨著白蛋白水平的下降VAP出現的時間提前。見表3。

2.4 中度低蛋白血癥組營養支持治療情況統計 選取46例中度低蛋白血癥患者,根據其接受營養支持治療的情況分為4組,測定入科24 h內、接受營養支持治療3 d后白蛋白水平,并統計治療相關不良反應發生率。結果發現單純腸內或腸外營養支持較難糾正其低蛋白水平,并且相關不良反應的發生率明 顯增加。見表4。

表2 不同水平血清白蛋白與病情相關指標統計分析(±s)

表2 不同水平血清白蛋白與病情相關指標統計分析(±s)

與正常白蛋白組比較:1)P＜0.05;下表同

組別 n APACHEⅡ評分 MODS發生率〔n(%)〕 住院時間(d) 真菌感染率〔n(%)〕 病死率〔n(%)〕正常白蛋白組 31 16.32±5.16 5(16.12) 9.4±3.6 5(16) 6(19.30)輕度低蛋白血癥組 36 18.21±4.281) 11(30.55)1) 10.5±4.8 1) 13(36)1) 13(36)1)中度低蛋白血癥組 46 20.13±4.591) 15(32.6)1) 10.9 ±4.61) 17(36.9)1) 21(45)1)重度低蛋白血癥組 46 22.16±6.521) 16(34.7)1) 11.8 ±5.21) 18(39.1)1) 22(47)1)

表3 不同水平血清白蛋白組呼吸支持相關情況比較(±s)

表3 不同水平血清白蛋白組呼吸支持相關情況比較(±s)

?組別 n 脫機時間(d)VAP發生率〔n(%)〕出現VAP時間(d)正常白蛋白組 12 4.03±2.68 3(25.0) 5.12±2.05輕度低蛋白血癥組 18 4.07±3.84 9(50.0)1) 4.46±3.651)中度低蛋白血癥組 27 5.28±3.45 1) 10(37.0)1) 2.81±1.721)重度低蛋白血癥組 27 5.38±3.35 1) 9(33.3)1) 2.59±1.691)

表4 中度低蛋白血癥組營養支持與預后相關性( ±s,g/L)

表4 中度低蛋白血癥組營養支持與預后相關性( ±s,g/L)

組別 入科24 h內 治療3 d后 不良反應(%)腸內營養 26.25±2.21 27.21±3.26 43.7腸外營養 25.25±2.50 28.36±3.89 29.8腸內 +腸外 25.12±3.65 30.18±5.67 21.2腸內 +腸外 +輸白蛋白24.12±3.36 34.23±4.86 19.8

3 討 論

白蛋白有維持血漿膠體滲透壓,參與轉運和代謝,清除自由基,參與抗凝血等多種重要作用。ICU科收治的老年重癥患者低白蛋白血癥發生率較高,可能跟多種因素有關:(1)老年患者食欲差,胃腸道吸收功能較低,白蛋白合成的原料攝取不足;(2)老年患者多臟器功能較差,加之治療疾病所需藥物較多,進一步影響了肝功能〔1〕,導致白蛋白合成受到抑制;(3)患者因疾病處于應激、創傷或感染等情況,毛細血管通透性增加,白蛋白漏出增多;(4)并發多種疾病應激狀態下機體分解代謝增加,而且腫瘤、嚴重感染等疾病也都能顯著增加白蛋白消耗。研究表明,70歲以上的老年人入院時白蛋白的高低與死亡率密切相關,且白蛋白水平對死亡率的預測意義不受死亡原因影響〔2〕。國外研究示血清白蛋白水平減低的時候,心腦血管事件發生的概率增加〔3,4〕。本文結果提示隨著白蛋白水平的降低,APACHEⅡ評分、MODS發生情況、住院時間、真菌感染率、病死率均稱遞增趨勢。分析其原因:白蛋白占膠體滲透壓的80%,當低白蛋白血癥發生時,血漿膠體滲透壓下降,大量血管內液體進入組織間隙,有效循環血量減少,易引起各臟器血液灌注不足,即使常規補液治療仍然不可避免多臟器功能不全的發生及發展。此外,低白蛋白血癥及蛋白代謝障礙會導致各種酶活性降低,機體免疫力下降。糾正老年重癥患者的低白蛋白血癥來減輕水腫、保證重要器官灌注意義重大,而且白蛋白對很多疾病都有著積極的作用:對于腦梗死的患者,白蛋白可以達到脫水降顱壓的作用〔5〕,減輕腦水腫,有助于減少梗死體積,原因可能與白蛋白減輕自由基的損害和提高血漿膠體滲透壓有關;針對急性肺部損傷或者因其他呼吸系統疾病影響通氣的患者,白蛋白治療能有效提高血氧指標,改善通氣/血流失衡〔6〕,與本文結果符合,原因可能主要與白蛋白增加呼吸肌力,減輕肺間質滲出有關;接受白蛋白治療的多臟器功能不全患者,其MODS評分較對照組明顯下降〔7〕等。

研究提示,ICU中應用白蛋白是安全的,輸注白蛋白與生理鹽水相比,并未增加危重患者的死亡率,在新發生功能衰竭臟器數、住ICU和住院時間、機械通氣時間和腎臟替代治療等方面也無統計學差異〔9〕。因此輸注白蛋白是安全可行的治療手段。有資料顯示〔10〕,每給予10 g白蛋白,1 h后約有174 ml液體或2～5 h后約有300～800 ml水分進入血液循環內,加之白蛋白的抗氧化、載體等其他重要藥理作用,都提示了臨床應用白蛋白的必要性。另一方面,擴充的血容量會增加負荷,勢必顯著增加左室舒張末壓,由于老年重癥患者多伴有心功能不全,極易產生急性左心衰〔10〕,這也是臨床治療工作中需要給予足夠重視的。因此,應嚴格掌握使用適應證,少量多次輸入,結合患者的具體情況給予利尿劑,使用中密切觀察患者的癥狀及體征,發現問題及時處理。

本文結果提示了腸內、腸外、腸內與腸外聯合及腸內外聯合加靜脈輸入白蛋白對低白蛋白血癥的糾正情況。近期有國內研究表明〔11〕,單純為了糾正低蛋白血癥每日常規輸入10 g白蛋白后濃度迅速衰減,對于危重病人糾正低蛋白血癥的效果不明顯;該研究還提到單純輸入白蛋白不能改善膿毒血癥患者毛細血管滲漏,反而會因白蛋白漏出加重組織水腫;輸注白蛋白對APACHEⅡ評分的改變無明顯相關性;輸入人工合成的白蛋白沒有抗氧化功能;輸入白蛋白是否能糾正低蛋白血癥同樣沒有定論。美國大學醫院聯合會(UHC)指出:“對于需要營養支持的病人來說,白蛋白不能作為蛋白質的補充來源”。白蛋白分解產物缺乏色氨酸,營養價值較低,且營養不良的根本原因是機體氮和熱量攝取不足或利用障礙,考慮到該研究〔11〕只是用了10 g白蛋白靜脈注射,而且沒有提及患者營養狀況、相關營養支持的手段及其他疾病相關情況,筆者認為靜脈輸注足量白蛋白及聯合腸內腸外營養支持共同糾正低白蛋白血癥的治療價值仍不能輕易否定,有待更進一步的研究。

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11 馬海英,申麗旻,趙鶴齡.老年低白蛋白血癥危重患者28例輸入白蛋白衰減〔J〕.中國老年學雜志,2011;31(5):856-7.