肝動脈化學栓塞聯合多極射頻消融治療大肝癌的療效

梁明輝 (齊齊哈爾醫學院，黑龍江 齊齊哈爾 161006)

原發性肝癌由于起病隱匿，患者就診時大多數已屬中晚期，腫瘤巨大，因此，肝癌患者手術切除率很低，往往失去最佳治療時機。以往臨床對大肝癌的治療多采用經導管動脈化學栓塞(transcatheter arterial chemoemblization，TACE);近年來，由于儀器性能的完善以及治療技術的嫻熟，經皮射頻消融術(radiofrequency ablation，RFA)等局部熱凝固已被用于治療肝癌并取得較好療效〔1〕;臨床證實采用優化的計算治療方案以及綜合治療等方法可進一步提高大肝癌療效〔2〕。但對腫瘤鄰近大血管及血管豐富的大腫瘤治療，仍易發生殘留，是一個亟待解決的研究課題〔3〕。本研究對血供豐富的大肝癌行TACE后RFA治療，并與單純RFA及單純TACE治療大肝癌的效果進行比較，探討RFA聯合TACE對大肝癌的治療意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2004年2月至2006年7月，共計78例經病理確診(65例)或臨床診斷〔至少兩種影像學檢查，結合甲胎蛋白(AFP)＞400 ng/ml，13例〕為原發性肝癌者進入本研究。腫瘤最大徑5.2～10.1 cm，平均(6.5±0.7)cm。男63例，女15例，年齡45～75〔平均(60.3±9.6)〕歲。患者因高齡，心、肺功能障礙，腫瘤大小、位置等原因不適宜手術治療。31例病人(57個病灶)先行TACE治療后再行RFA治療(綜合組);23例(32個病灶)行單純RFA治療(RFA組)，24例(47個病灶)行單純TACE治療(TACE組)。治療前全部病例行血常規、AFP、全套肝功能檢查，并做Child-Pugh分級。三組病例的平均年齡、病灶大小以及肝功能分級(Child-Pugh法)，見表1，圖1，圖2。

表1 47例原發性肝癌患者三種治療方法病例資料

1.2 儀器與方法

1.2.1 RFA組 在CT引導下進行，采用經皮途徑。WE7568多電極射頻消融治療儀，輸出功率為100～150 W。消融針為帶側孔的14G的WHK-4多極消融套針，內套針頂端設有9根細電極針，伸展通電后可形成5.0 cm球形熱凝固灶。本組病例采用正棱柱法布針5～8個點或3層重疊法布針12個點，以取得覆蓋滅活大癌灶的治療效果，具體布針方法參照文獻〔2〕。

1.2.2 TACE組 運用Seldinger技術，經皮股動脈穿刺導管盡可能超選至腫瘤供血動脈再進行化學栓塞術。應用化療藥物為表阿霉素(EPI-ADM)30～50 mg，羥基喜樹堿(HCPT)15～20 mg。栓塞劑為超液化碘油15～30 ml和明膠海綿，一般治療3～7次。

1.2.3 綜合組 先行TACE治療，方法及使用藥物同前。視患者肝功能情況及全身反應的輕重，行1～3次TACE治療。本組病例均為治療后經CT或數字減影血管造影檢查評價未取得徹底滅活療效，在TACE后1 w左右再接受RFA治療。

1.2.4 臨床觀察 所有患者及時記錄TACE和RFA并發癥;術后1 w復查AFP、血常規和肝腎功能;術后1個月采用增強CT評價腫瘤壞死情況，增強CT顯示腫瘤區無活性、參考AFP下降接近或達正常可確認腫瘤完全壞死;以后每隔2～3個月復查AFP、增強CT監測局部復發情況，并評價腫瘤大小變化，腫瘤長徑縮小10%以上判定為腫瘤縮小。隨訪期間發現腫瘤局部表現活性可追加介入化療栓塞或射頻治療。

1.3 統計學分析 應用SPSS10.0統計軟件，連續變量資料采用表示，采用獨立樣本t檢驗比較腫瘤大小及平均年齡。采用χ2檢驗和Fisher檢驗比較計數資料的分布差異。采用Kaplan-Meier法計算預期生存率并預測平均生存期。

2 結果

綜合組治療后腫瘤完全性壞死率、腫瘤縮小率明顯優于單純RFA組、TACE組(P＜0.05，P＜0.01)。局部復發率三組無明顯差異;術后平均生存期綜合組大于單純RFA組及TACE組(P＜0.05，P＜0.01)。平均治療次數為 RFA組1.7次/例，TACE組為3.5次/例;綜合組TACE平均為2.6次/例，RFA平均1.4次/例。見表2，表3。

表2 78例原發性肝癌三種治療方法療效比較〔n(%)〕

表3 78例原發性肝癌三種治療方法術后生存時間比較(%)

圖1 原發性肝癌TACE治療前后DSA造影

圖2 增強CT示原發性肝癌(6.3 cm)單純化療栓塞后腫瘤仍殘存活性

3 討論

肝癌是死亡率最高的癌癥之一，肝癌的治療目前首推手術切除，但在我國其切除率一般不足20%。經導管動脈栓塞治療肝癌是非手術療法的首選方法，對延長中晚期肝癌患者的生存期取得了良好效果，療效肯定，但對大肝癌此方法依然存在不能完全殺滅腫瘤的缺點〔3〕。RFA是一種安全可靠的局部肝癌治療方法，對直徑 ＜3.0 cm 肝癌的療效已得到充分肯定〔1，3〕。隨著射頻設備及治療技術的進步，包括采用注射鹽水、多支射頻針和以數學球體覆蓋公式設計治療方案等，有效熱凝治療范圍能擴大至7.0 cm左右。因此，在臨床上RFA已開始應用于大肝癌治療，并已有療效良好的報道〔4，5〕。但文獻報道單純RFA治療大肝癌存在易殘留和復發率較高等問題，對＞5 cm肝癌腫瘤完全壞死率24% ～41%，腫瘤局部復發率達36.6% ～47.8% ，說明單純 RFA 治療大肝癌療效仍欠佳〔4，5，7，10〕;故應采用綜合治療方法，進一步提高RFA治療大肝癌療效。

本研究通過對血供豐富的大肝癌行TACE聯合RFA綜合治療，并與單純RFA及單純TACE治療大肝癌的結果進行對照分析，結果顯示綜合組術后腫瘤完全壞死率明顯高于單純TACE組及單純RFA組，與文獻報道相近〔1，3〕。單純RFA治療大肝癌，可能在三維空間上存在消融灶之間熱凝固遺漏區;或由于腫瘤形態不規整、呈浸潤性生長、與大血管或重要臟器毗鄰等因素，導致腫瘤消融滅活范圍不足。有報道證實，血流對RFA的范圍有較大的負面影響，即血流對RFA治療有冷卻作用，而TACE后血管閉塞可減少瘤區的血流，從而減少對RFA療效的影響〔3〕。

采用單純TACE治療大肝癌，腫瘤完全壞死率低，根治療效不理想〔3，5，6～8〕。本組研究栓塞一般約需進行 3 ～7 次治療，由于化療藥物的毒副作用，反復TACE治療常引起肝功能衰竭等并發癥，甚至造成死亡。

腫瘤組織的滅活與溫度密切相關。有研究報道，RFA前行TACE治療時用碘化油及明膠海綿微粒栓塞，注入的碘化油通過多重動門脈交通填充至腫瘤周圍的門脈終支，可短暫減少腫瘤周圍血運，從而也減少了血運的冷卻作用，使射頻電極有效升溫，提高腫瘤的凝固壞死〔11〕。此外，大肝癌先行TACE治療，在取得腫瘤部分壞死、縮小后再行RFA治療，有利于腫瘤邊緣組織納入有效熱凝覆蓋范圍，從而獲得徹底滅活。文獻報道在化療有效降低腫瘤組織耐氧力的狀態下，可提高熱療腫瘤組織壞死率;高溫則能進一步增強化療藥物對腫瘤細胞的殺傷力〔8，9〕。故在TACE后再行RFA治療，使腫瘤更易發生完全凝固壞死;另外，TACE聯合RFA治療大肝癌的處置方法與療效相關〔3〕。倘若先行RFA治療可造成腫瘤主要營養血管閉塞，不利于栓塞劑和化療藥物經荷瘤血管進入腫瘤區域而影響TACE治療效果，故一般主張先行TACE再行RFA治療。

綜合組腫瘤復發率雖低于單一方法治療，但差異無統計學意義。筆者考慮綜合組復發率低的原因可能為TACE治療抑制瘤內瘤周血供以及在腫瘤縮小后聯合RFA治療，提高了腫瘤壞死率;此外，TACE還可能有利于對RFA術前未能發現的微小子灶和腫瘤周圍的微血管浸潤進行有效治療而抑制肝內轉移、復發。綜合組平均TACE治療次數為2.6次/例，少于單純TACE組的平均3.5次/例，而術后生存時間明顯優于單純TACE組。提示綜合治療可減少TACE治療次數，從而保護肝儲備功能，并有效提高腫瘤治療水平，延長生存期。

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