舒芬太尼與芬太尼麻醉誘導對老年腹部手術患者血流動力學的影響

楊 莉 徐凱智 趙 昕 張滿和 許艷榮 (河北醫科大學唐山工人醫院麻醉科，河北 唐山 063000)

舒芬太尼(Sufentanil)是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，是一種特異性的μ受體高選擇性激動劑〔1〕，具有起效迅速、鎮痛作用強、心血管系統功能穩定和心肌保護作用等特點〔2，3〕。由于在全麻氣管插管過程中常常會引起短暫而強烈的心血管反應，對老年患者具有很大的潛在危險，可使心肌缺血或高血壓患者的病情加重，因此保持血流動力學穩定是麻醉醫師面臨的實際問題。本研究旨在觀察舒芬太尼與芬太尼對老年患者氣管插管時血流動力學的影響，用以探討老年患者更安全的全麻誘導方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院醫學倫理委員會批準，受試患者均簽署知情同意書。選擇擇期全麻腹部外科手術患者160例，男86例，女74例，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡65～82歲，體重56～75 kg。隨機分為舒芬太尼組和芬太尼組，每組80例。其中根治性胃大部切除術68例，胃空腸吻合術26例，左右半結腸切除術39例，直腸癌根治術27例。62例術前心電圖有ST-T改變，無高血壓、冠心病和糖尿病等并發癥，心肺功能良好，肝腎肺功能均在正常范圍。

1.2 麻醉方法 術前30 min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉2～3 mg/kg。入室后橈動脈置管測壓，建立前臂靜脈通路，靜脈輸入乳酸鈉林格液10 ml·kg－1·h－1。面罩吸純氧后開始麻醉誘導，依次靜脈注射丙泊酚1～1.5 mg/kg，阿曲庫銨0.5～1 mg/kg。然后在舒芬太尼組和芬太尼組分別靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg和芬太尼5 μg/kg，麻醉滿意后行氣管內插管，機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)在35～40 mmHg。兩組麻醉維持均采用丙泊酚3～6 mg·kg－1·h－1微量泵持續輸注，間斷吸入七氟烷和注射阿曲庫銨維持麻醉平穩，關腹時停藥。術畢予阿托品1 mg和新斯的明2 mg拮抗殘留肌松作用，待患者自主呼吸完全恢復、SpO2＞95%、TOF＞0.95、意識清醒后拔除氣管導管。

1.3 觀察項目 麻醉手術期間持續監測有創動脈壓、心率、心電圖、PetCO2、腦電雙頻譜指數(BIS)、血氣分析和電解質等。并分別記錄兩組麻醉誘導前(T0)、誘導后(T1)、氣管插管即刻(T2)、氣管插管后1 min(T3)、氣管插管后3 min(T4)、氣管插管后5 min(T5)時的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等指標。

1.4 統計學分析 采用SPSS11.0統計軟件處理，正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用重復測量設計的方差分析。

2 結果

兩組患者的年齡、體重、性別比例差異和手術時間均無統計學差異(P＞0.05)。見表1。

兩組患者麻醉誘導后的血壓均有不同程度下降，與麻醉前相比有顯著性差異(P＜0.01);芬太尼組插管后T2～T5時間點血壓增高，與T0、T1比較差異顯著(P＜0.01);T1～T5兩組間比較差異顯著(P＜0.01)。芬太尼組對心率的影響大于舒芬太尼組，T1、T2與T0比較有顯著性差異(P＜0.01)。誘導后T1、T2的心率兩組間也有顯著性差異(P＜0.01)。同時，麻醉過程中血壓的平穩程度舒芬太尼組優于芬太尼組。見表2。

表1 兩組老年患者一般情況比較(n=80，±s)

表1 兩組老年患者一般情況比較(n=80，±s)

組別 男/女(n)年齡(歲)體重(kg)手術時間(min)麻醉時間(min).7舒芬太尼組45/35 74.9±4.2 67.8±3.2 179.9±12.5 213.1±26.2芬太尼組 41/39 75.6±3.7 66.5±3.6 180.6±11.9 211.3±25

表2 兩組老年患者血壓與心率變化(n=80，±s)

表2 兩組老年患者血壓與心率變化(n=80，±s)

與芬太尼組比較:1)P＜0.01;與T0比較:2)P＜0.01

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP(mmHg) 芬太尼組 126.2±12.5 106.6±12.62) 132.5±13.72) 137.5±11.22) 134.3±11.62) 130.6±11.72)舒芬太尼組 125.8±11.7 115.6±12.11)2) 123.3±12.81) 125.6±101.81) 122.6±9.91) 123.1±10.11)DBP(mmHg) 芬太尼組 82.3±11.0 77.6±7.21) 83.4±7.8 82.7±7.2 82.1±6.9 81.2±7.0舒芬太尼組 81.6±10.8 80.9±6.41) 82.2±7.0 82.6±6.9 80.6±7.0 80.5±7.0 HR(次/min) 芬太尼組 75±8 66±72) 78±62) 76±6 76±6 78±6舒芬太尼組 76±6 75±71) 76±81) 76±5 77±7 77±8 SpO2(%) 芬太尼組 96.5±0.9 99.7±0.82) 99.8±0.72) 99.8±0.62) 99.7±0.62) 99.8±0.72)舒芬太尼組 96.6±0.8 99.8±0.62) 99.7±0.72) 99.8±0.62) 99.8±0.62) 99.8±0.92)

3 討論

全麻誘導期間由于全身麻醉藥的作用，血流動力學抑制增強，表現為心率、血壓下降和心輸出量減少，而氣管內插管的刺激又可引起交感-腎上腺素系統活動亢進和劇烈的血流動力學變化，嚴重者可導致心腦血管意外，從而增加麻醉風險。因此，麻醉誘導氣管內插管時維持循環功能穩定則是老年患者麻醉管理的重要環節。麻醉性鎮痛藥在預防插管時的血流動力學反應時具有明顯的效果，但常規劑量也很難消除其插管反應，而大劑量又易引起心動過緩、肌強直、術后呼吸抑制和蘇醒延遲而影響術后恢復。舒芬太尼作為一種強效阿片類鎮痛藥，其親和力比芬太尼強7～10倍，突出特點是起效快，鎮痛作用強，維持血流動力學穩定性方面優于芬太尼而廣泛應用于臨床〔4〕。本研究發現，舒芬太尼麻醉誘導具有血流動力學穩定的特點，這也是臨床上在全麻誘導及麻醉維持中得到廣泛應用的原因所在。

本研究顯示，舒芬太尼與芬太尼對心血管反應均有抑制作用，兩組誘導后血壓、心率均有不同程度的下降，但舒芬太尼組下降較輕，對老年患者特別是原有心腦血管疾病患者是非常有益的。舒芬太尼起效迅速，較易透過細胞膜和血腦屏障對中樞神經產生作用〔5〕。由于舒芬太尼分布容積小，能迅速穿過神經細胞膜和血腦屏障，使其在體內的效應加快，終末清除期短，體內清除也快，因此麻醉恢復快而完全，體內再嗎啡化的可能性很小，較芬太尼術后發生遲發性呼吸抑制的概率減小，安全性提高。但是，值得注意的是舒芬太尼與丙泊酚有協同作用，對于年老體弱者誘導后可能引起血壓下降，應適當減量，緩慢靜推，相對延長麻醉誘導時間并加強監測以減少麻醉意外的發生。

舒芬太尼主要在肝臟清除，全麻可使肝臟血流量下降20%，肝臟對舒芬太尼的代謝減緩延長舒芬太尼的作用時間。研究表明，各種腹腔內手術可影響患者的心排血量和肝血流量，對 Vd和 CL產生明顯影響。Masey等〔6，7〕發現，當胃腸手術腹內壓或胃內壓增高20 mmHg，其肝血流可降低40%，心輸出量降低21%。心輸出量的減少可減慢舒芬太尼從末梢組織到血漿的轉移，在一定程度上影響舒芬太尼的代謝和排泄，延長藥物排泄的時間。本研究也發現，國人對嗎啡類鎮痛藥比較敏感，其用量也遠遠低于歐美患者〔8〕。值得注意的是，老年人舒芬太尼的排除半衰期長達2.5 h〔9〕，反復或持續應用較大劑量、手術時間又較短者將影響其蘇醒質量〔10〕，尤其是合用鎮靜藥時發生率更高，在麻醉中應注意，必要時可用納洛酮等拮抗。

1 裴 皓，羅愛林.舒芬太尼藥理作用與臨床應用〔J〕.醫藥導報，2009;28(11):1482-5.

2 劉鯤鵬，孫海濤，薛富善.不同劑量舒芬太尼預處理對大鼠的延遲性心肌保護作用〔J〕.中華麻醉學雜志，2009;29(5):405-8.

3 李 進，袁世熒，豐新民.舒芬太尼延遲預處理對兔心肌缺血再灌注損傷的影響〔J〕.中華麻醉學雜志，2009;29(8):692-5.

4 舒芬太尼多中心研討小組.舒芬太尼多中心研討會紀要〔J〕.臨床麻醉學雜志，2004;20:668.

5 Smith NT，Dec-Silver H，Harrison WK，et al.A comparison among morphine，fentanyl and sufentanil anesthesia for open-heart surgery:Induction，emergence and extubation〔J〕.Anesthesiology，1982;57(3):A291.

6 Masey SA，Buck JR，Koehler RC，et al.Effects of increased intra-abdominal pressure on regional blood flow in newborn lambs〔J〕.Anesthesiology，1983;59:A425.

7 Masey SA，Koehler RC，Buck JR，et al.Effect of abdominal distension on central and regional hemodynamics in neonatal lambs〔J〕.Pediatric Res，1985;19(12):1244-9.

8 劉鯤鵬，廖 旭，薛富善.舒芬太尼的藥理學和臨床應用〔J〕.中國醫藥導刊，2005;7(6):454-7.

9 徐凱智，靳彥濤 邢彥杰，等.國產舒芬太尼在老年胃腸手術患者的藥代動力學研究〔J〕.中國臨床藥理學雜志，2011;27(2):126-9.

10 Youngs EJ，Shafer SL.Pharmacokinetic parameters relevant to recovery from opioids〔J〕.Anesthesiology，1994;81(4):833-42.