依托咪酯乳劑復合小劑量瑞芬太尼在老年困難食道異物取出術中的應用

呂治力 周漢鯤 (吉林省人民醫院，吉林 長春 3002)

老年人因牙齒部分或全部缺失及咽部敏感性降低，致日常生活中發生食道異物梗阻較多。我科近兩年來共接到26例會診病例，均為在表面麻醉下經胃鏡和其他方法食道異物取出失敗的老年患者，需在麻醉管理(MAC)下行經食道鏡異物取出術。因老年人生理機能減退及大多存在不同程度的老年性疾病，手術耐受力較差，局部麻醉易出現心、腦血管等意外。因此，在監護下，筆者術中運用依托咪酯乳劑復合小劑量瑞芬太尼效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例患者均因急性進食導致食道異物梗阻，梗阻時間都超過24 h，最長為3 d，均經胃鏡和其他方法治療失敗后住院治療。其中男性15例，女性11例，年齡68～83歲，既往無進食困難病史。胸片示:梗阻部位均在食管中下段，其中第二狹窄處14例，第三狹窄處12例。梗阻物為尖銳骨性物19例，肉塊7例。術前心肺功能檢查無嚴重并發癥，有11例血壓偏高，但收縮壓(SBP)均未超過145 mmHg，舒張壓(DBP)均未超過95 mmHg，未服降壓藥治療。

1.2 麻醉方法 經糾正水電酸堿失衡等充分術前準備后進入手術室，開放靜脈通道，經莫菲氏管加入戊乙奎醚0.5 mg，嗯丹西酮8 mg，連接心電、血氧、血壓等監測。常規1%丁卡因噴霧口咽部3～6次后，面罩給純氧5 min，再緩慢靜脈注射小劑量瑞芬太尼 1 μg/kg，然后再緩慢靜脈注射依托咪酯乳劑0.3 mg/kg，待睫毛反射消失后置入食道鏡，同時請術者幫助將輸氧管放入口腔靠近聲門處給氧。食道鏡進入食道后緩慢推進至梗阻部位，置入異物鉗取出骨頭等異物。如手術時間較長，根據血壓、血氧、呼吸及體動等情況酌情追加依托咪酯乳劑。出現SpO2＜90%較長時間無改善時，停止手術操作，退出食道鏡，面罩加壓給氧致SpO2＞95%，再行手術。

1.3 觀察指標 ①監測SBP、DBP、心率(HR)、SpO2值，記錄時點為:麻醉誘導前、食道鏡置入食道前、置入食道時、取異物時、術畢退出食道時、術畢后5 min。②食道鏡能否一次順利置入。③依托咪酯靜脈注射時肌震顫或陣攣發生情況。④置入食道后有無嗆咳、體動反應等。⑤術后惡心、嘔吐、頭暈等不良反應及完全清醒后患者對手術過程的感受(是否舒適和有無痛苦記憶)。

2 結果

2.1 血壓、心率及血氧飽和度的變化 26例患者均順利完成食道異物取出手術，其中一次置入食道鏡18例，第二次置入食道鏡8例，取出物為骨頭、肉塊等較大固體食物，從開始給藥至完全清醒為(19±7)mim，手術時間為(8±3)mim。食道鏡置入食道前、置入食道時、取異物時、術畢退出食道時SBP、DBP、HR、SpO2監測值存在波動，但均在正常范圍內，與麻醉前比較有統計學差異(P＜0.05)。見表1。

2.2 術中不良反應 術中未見明顯肌震顫或陣攣，食道鏡置入食道時3例出現嗆咳和體動，完全清醒后感舒適，無痛苦記憶，余病例均感舒適。術后未見惡心、嘔吐，頭暈等不良反應。

表1 麻醉過程中不同時點SBP、DBP、HR、SpO2的變化(±s，n=26)

表1 麻醉過程中不同時點SBP、DBP、HR、SpO2的變化(±s，n=26)

與誘導前比較:1)P＜0.05

5 mim SBP(mmHg) 136±17 96±111) 97±91) 97±71)項目 誘導前 插入食道前 置入食道時 取異物時 術畢退出食道時 術畢97±2.1 96±2.4 96±2.0 95±2.8 95±1.9 96±2.9 129±13 133±18 DBP(mmHg) 88±6 60±101) 65±81) 75±81) 86±9 89±6 HR(次/min) 83±8 68±51) 71±91) 72±71) 82±11 81±7 SpO2(%)

3 討論

食道異物梗阻常為急診手術，在經食道鏡異物取出術中，由于食道鏡為硬管金屬結構，操作過程中常引起患者恐懼、咽部不適、劇烈體動、急速血壓升高、心率增快及惡心、嘔吐等反應，不便于手術操作。同時，術者占住頭部，不利于麻醉師進行呼吸道管理。所以，一般情況下多采用表面麻醉的方式。但是，對于存在困難食道異物取出的老年患者，由于食道梗阻時間較長，異物壓迫食道壁，致食道壁炎性水腫，表面麻醉下，術者操作時由于患者體動等原因易致食道穿孔、大出血等嚴重并發癥。另一方面，對于老年患者，其生理機能減退和大多數存在老年性疾病，心肺儲備功能較差，表面麻醉下，常難以耐受置入食道鏡等強烈手術刺激引起的應激反應，易引起心、腦血管等意外事件的發生。所以，本研究中采用依托咪酯乳劑復合小劑量瑞芬太尼麻醉，使患者術中無知曉，無痛苦，術畢蘇醒迅速，對于手術順利、快捷完成是十分重要的。

依托咪酯為非巴比妥類短效靜脈麻醉藥，具有可控性好、起效快、蘇醒迅速，對呼吸、循環影響輕微等特點，現已在臨床廣泛使用。依托咪酯乳劑是以20%中長鏈甘油三酯為溶劑的脂肪乳劑，其滲透濃度接近人體正常生理滲透濃度，所以對血管無刺激，注射痛明顯減少〔1〕。本研究靜脈注射依托咪酯乳劑過程中，患者注射部位無痛或稍有疼痛。有文獻提示:依托咪酯乳劑與水劑麻醉效果相似〔2〕，可引起血壓下降，但在正常范圍內。瑞芬太尼是人工合成的短效阿片類?受體激動藥，具有起效快，術中鎮痛效果好，術后惡心、嘔吐發生率低〔3，4〕，蘇醒迅速等特點。同時，瑞芬太尼可引起中樞迷走神經相對興奮，并抑制應激造成的兒茶酚胺的釋放〔5〕，所以，二者合用可減輕食道鏡置入、鉗取異物等手術過程中血壓升高、心率增快等應激反應。本研究結果示，食道鏡置入食道時、取異物時、術畢退出食道時均未見心率、血壓明顯升高，相反有時還處于正常范圍內由于的低值。這能有效降低心肌耗氧量，有利于老年患者心臟的保護。由于二者的協同效應，合用時可減少各自的使用劑量，從而減輕對呼吸的抑制。本研究中僅2例出現呼吸暫停，且均在1 min內呼吸恢復，未見低氧表現和SpO2下降。此外，依托咪酯乳劑與瑞芬太尼在靜脈注射過程中還需注意給藥速度，速度過快易引起呼吸抑制。

有文獻報道，依托咪酯對交感神經無明顯抑制〔6〕，且對冠狀血管還有輕度擴張作用〔7〕，所以，依托咪酯對于老年患者，特別對于合并有血管彈性差、冠心病、高血壓的老年患者更為適用。可提高強烈手術刺激下老年患者的安全性。依托咪酯使用中可引起短暫肌震顫或陣攣，有文獻認為，阿片類藥物具有抑制肌震顫或陣攣的作用〔8〕，所以本研究中未見明顯肌震顫或陣攣的發生。依托咪酯可抑制腎上腺皮質功能，這使不少學者在使用中有所顧慮，但大量研究表明注射依托咪酯對腎上腺的抑制作用短暫。所以，依托咪酯對腎上腺皮質功能的抑制在單次小劑量應用時的影響無臨床意義〔9〕。此外，大量臨床觀察報告認為依托咪酯在臨床使用中惡心、嘔吐發生率較高，大約為30%～40%，這也是影響其在臨床使用的主要原因之一。但本研究中，在食道鏡置入過程中及術后惡心、嘔吐發生率明顯小于文獻報道，僅3例出現嗆咳和體動反應，考慮與術前靜脈注射嗯丹西酮有關，而且與藥物使用劑量小、靜脈緩慢注射有關。

綜合上述，依托咪酯乳劑復合小劑量瑞芬太尼在老年困難食道異物取出術中可能是一種較為安全、有效的麻醉方法。

1 Nyman Y，Von Hoffsten k，Palm C，et al.Etomidate-lipuro is associated with considerably less injection pain in children compared with propofol with added lidocaine〔J〕.Br J Anaesth，2006;97:536-9.

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5 Weale NK，Rogers CA，Cooper R，et al.Effect of remifentanil infusion rate on stress response to the pre-bypass phase of paediatric cardiac surgery〔J〕.Br J Anaesth，2004;92:187-94.

6 Lopatka CW，Muzi Mebert TJ.Propofol，but not etomidate，reduces desflurane mediated sympathetic activation in humans〔J〕.Can J Anaesth，1999;46:342-7.

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8 Hucter L，Schwarzkopf K，Simon M，et al.Pretreatment with sufentanil reduces myoclonus after etomidate〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand，2003;47:482-4.

9 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學〔M〕.第3版.北京:人民衛生出版社，2003:487.