全髖關節置換治療股骨頸骨折35例臨床分析

蘭天露 董桂甫 (北海市人民醫院骨科，廣西 北海 536000)

目前，我國已經逐步步入老齡化社會，老年人比例逐漸增多，因此，老年人群中股骨頸骨折的發病率亦呈逐漸上升的趨勢〔1〕。考慮到股骨頸解剖及功能上的特殊性，股骨頸骨折在治療也有一些差異，而對老年性股骨頸骨折治療方法的選擇尤為重要，人工髖關節置換后患者髖關節的功能得到重建，疼痛能夠得到迅速緩解，而且下床活動時間明顯縮短，因而骨折術后并發癥的發生率顯著降低，亦明顯降低了患者的死亡率，顯著提高了患者術后的生存質量〔2〕。筆者對近年來老年股骨頸骨折患者實施了全髖關節置換術，獲得滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2008年1月～2010年7月間我科收治的35例老年股骨頸骨折患者設為觀察組，其中男15例，女20例;年齡61～83(平均70.3±6.4)歲;新鮮骨折占40.0%(14/35)，陳舊骨折占60.0% (21/35);Garden分型，Ⅲ型16例、Ⅳ型19例;其中9例患有有高血壓，2例伴有腦梗死，10例伴有糖尿病，4例伴有冠心病，13例伴有慢性阻塞性肺部疾病。診斷標準:①嚴格按照《實用骨科學》中股骨頸骨折的相關診斷標準;②影像學顯示股骨頸骨折，且屬Garden分型中Ⅲ、Ⅳ型者;③年齡均大于60歲，全身狀況尚可;④術前評分大于55分。25例使用國產骨水泥，10例使用進口骨水泥。21例使用國產的髖關節假體，14例使用進口髖關節。全部病例均為單側肢體。選擇既往收治的采用非全髖關節置換術治療的35例股骨頸骨折患者作為對照組，兩組一般資料比較無顯著性差異 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者多數年齡較大，住院后詳細全身檢查，血尿常規檢查，肝腎功能，血糖及血脂，心電圖，胸片，必要時CT及B超等檢查。

1.2.2 治療方法 硬腰聯合麻醉或全麻，術中監護，拔出股骨頭后，斜行切斷股骨頸骨折遠端，手術選擇合適假體置入。術后引流24 h，按摩患肢。麻醉過后讓患者主動活動下肢，協助患者早期床上活動，2 w后扶拐下床，2～3月下地行走。

1.2.3 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、術中失血量、住院時間、臥床時間等。

1.2.4 療效判定標準 采用Harris評分標準，進行髖關節功能評價，即疼痛44分，功能47分，畸形4分，關節活動5分，總分為100分。90～100分者為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

1.3 統計學方法 應用SPSS 16.0統計軟件進行處理，資料數據以±s表示計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組術后療效優者占34.3%(12/35);良者占51.4%(18/35);可4例，占11.4%;差1例，占2.9%;總體優良率為85.7%(23/35)，均顯著優于對照組 (P＜0.05)。觀察組術中平均出血量、平均手術時間、平均臥床時間及平均住院時間分別為 (243.4±35.1)ml、 (45.6±10.1)min、(5.3±0.7)d及 (14.4±3.5)d，均顯著低于對照組 (P＜0.05)。觀察組中僅2.9%(1/35)患者因假體出現松動而再次手術。術后隨訪復查X線片發現11.4%(4/35)患者的骨水泥固定區出現了區域性透亮帶，37.1%(13/35)的患者于股骨上端大轉子區出現了骨質疏松，但對患髖功能無明顯影響，假體未見明顯松動跡象。見表1，表2。

表1 兩組患者療效比較〔n(%)〕

表2 兩組患者出血量、術后時間、住院時間及臥床時間(±s)

表2 兩組患者出血量、術后時間、住院時間及臥床時間(±s)

組別 n 平均出血量(ml)平均手術時間(min)平均住院時間(d)平均臥床時間(d)35 287.7±41.2 67.4±12.6 19.5±4.6 19.5±6.4觀察組 35 243.4±35.1 45.6±10.1 14.4±3.5 5.3±0.7 t值 2.418 2.615 3.124 2.126 P值對照組0.031 0.017 0.028 0.037

3 討論

中老年人尤其絕經后的老年女性是股骨頸骨折的好發年齡和人群，而老年人股骨頸骨折后經常出現骨折不愈合或延遲愈合及股骨頭無菌性壞死等嚴重的并發癥〔3，4〕。目前，髖關節置換術已經成為老年股骨頸骨折的首選治療方法之一，在臨床上已得到廣泛應用，經全髖關節置換治療后的高齡股骨頸骨折患者可較早活動，生活質量得到提高，并發癥的發生率與死亡率明顯降低。但在治療上，是采用人工股骨頭置換還是全髖關節置換，這仍是一個備受爭議的問題〔5〕。

感染、髖關節脫位、神經損傷、股骨上端劈裂、假體松動、血栓栓塞性靜脈炎、骨化性肌炎等是人工股骨頭置換與全髖關節置換常見的并發癥，但人工股骨頭置換術后髖臼軟骨磨損和股骨頭中心性突出移位等，使其10年優良率遠低于全髖關節置換〔6〕。本組35例全髖關節置換的隨訪和評估獲得了滿意的臨床療效，因此認為只要嚴格掌握手術適應證，加上術中操作規范，假體安置精確，早期進行功能鍛煉，就能提高患者髖關節功能，減輕疼痛，改善其生活質量，全髖關節置換手術的療效有望進一步提高。

目前，混合型假體已經成為高齡患者全髖關節置換術的首選假體類型〔7〕。但本組患者均應用全骨水泥型，國產骨水泥25例，進口骨水泥10例，近期遠期觀察未見明顯差異。骨水泥于術中經過骨水泥槍的加壓注入，加強了骨水泥與骨顯微結果的相嵌作用，使術后假體的松動率顯著減低，本組僅1例患者因術后假體松動而再次手術，提示其遠期療效顯著。長期以來，年齡始終是影響人工股骨頭置換或全髖關節置換術開展的主要因素之一，但Wetzel等〔8〕研究結果顯示，年齡并不是影響術式選擇的重要因素，而患者的體質及是否存在并發癥是影響術式選擇的重要因素。Rolfson等〔9〕研究表明術前各種并發癥能否有效處理是影響圍術期患者死亡率及并發癥發生率的重要因素。本研究中對患有并發癥患者術前均由相關科室及麻醉科醫師聯合會診后給予有效處置，均順利通過手術，且并發癥較少。因此，高齡雖是影響手術的危險因素之一，但并不能作為全髖關節置換術的絕對禁止證，如術前能對患者對手術的耐受性做出客觀地評估，并給予合理治療并發癥，高齡股骨頸骨折患者行全髖關節置換術是安全有效的〔10〕。

假體的選擇是目前爭議較多的問題，Heyse等〔11〕研究結果指出，選擇骨水泥或非骨水泥假體的治療效果影響的差異并不顯著，但骨水泥假體可增加大多數老年患者(尤其伴有明顯骨質疏松的患者)術后關節的穩定性，術后短時間內患者即可恢復負重行走的功能，且假體松動的發生率亦顯著降低〔12〕。聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥中的主要成分，其單體具有強烈的刺激性和毒性，術中心動過速、血壓下降、缺氧等反應可發生于注入骨水泥的數分鐘內，嚴重者可發生猝死。所以，術中、術后必須對患者的血壓、脈搏、血氧飽和度及尿量等進行密切監測〔13〕。

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8 Wetzel B，Pavlovic D，Kuse R，et al.The effect of auricular acupuncture on fentanyl requirement during hip arthroplasty:a randomized controlled trial〔J〕.Clin J Pain，2011;27(3):262-7.

9 Rolfson O，Salomonsson R，Dahlberg LE，et al.Internet-based follow-up questionnaire for measuring patient-reported outcome after total hip replacement surgery-reliability and response rate〔J〕.Valuc Health，2011;14(2):316-21.

10 Bostan B，Sen C，Günes T，et al.Total hip arthroplasty using the anterolateral minimally invasive approach〔J〕.Acta Orthop Traumatol Turc，2009;43(6):464-71.

11 Heyse TJ，Efe T，Baetz J，et al.No effect of PMMA bone cement on thrombocyte levels after total hip arthroplasty〔J〕.Acta Orthop Belg，2010;76(6):771-7.

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