液體復蘇在老年創傷失血性休克合并慢性腎衰竭代償期患者治療中的應用

戴海濤 喬曉禹 (中山大學附屬第三醫院急診科，廣東 廣州 510630)

現代社會的工業及交通業等飛速發展，嚴重多發傷的發生率日益增高，創傷性休克的發生率也隨之增高。臨床上對于失血性休克患者往往強調控制病因是治療的根本措施，而早期液體治療是重點，只有恢復血容量才能提高失血性休克的治療效果，降低死亡率〔1〕。本研究對我院收治的老年創傷失血性休克合并慢性腎衰竭代償期患者92例進行回顧性分析，探討液體復蘇在此類患者治療中的應用情況，為臨床提供參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例均為我院2008年3月至2010年10月收治的老年創傷失血性休克合并慢性腎衰竭代償期患者，共92例，按照隨機數字表法分為觀察組46例和對照組46例。觀察組中男29例，女17例;年齡65～78歲，平均(68.0±2.5)歲;交通事故傷12例，墜落傷26例，重物砸傷2例，其他原因致傷6例;受傷至就診時間1～5 h，平均(3.0±0.9)h。對照組中男28例，女18例;年齡65～76歲，平均(68.2±2.0)歲;交通事故傷10例，墜落傷27例，重物砸傷3例，其他原因致傷6例;受傷至就診時間1～4.5 h，平均(2.8±1.0)h。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有均衡可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均立即建立有效靜脈通道，并予平衡鹽進行初步復蘇。了解患者病情并進行診斷后，對照組采用液體復蘇方法，快速輸液輸血，補充血容量，晶體液與膠體液之比約為2∶1;盡快使收縮壓≥90 mmHg。觀察組采用限制性液體復蘇方法，快速接受平衡液及膠體液輸注，共同維持血壓50～70 mmHg，減慢輸液速度，限制液體量，晶體液與膠體液之比約為2∶1。復蘇達標后的補液量依據中心靜脈壓及每日出量進行計算，同時觀測生命征體變化，完善檢查并進行其他救治措施。

1.3 觀察項目 觀察記錄兩組患者的輸液量、治愈出院率以及并發癥發生率，并發癥包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎衰竭(ARF)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、膿毒血癥等。

1.4 統計學分析 采用SPSS13.0統計軟件包進行統計學分析，計數資料的比較采用χ2檢驗;計量資料以±s表示，采用t檢驗。

2 結果

觀察組的輸液量明顯少于對照組，治愈出院率明顯高于對照組，兩組間差異有統計學意義(P＜0.05)，表1。觀察組的并發癥發生率為6.5%，明顯低于對照組的23.9%，兩組間差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組輸液量及治愈情況比較(n=46)

表2 兩組并發癥發生情況比較〔(%)，n=46〕

3 討論

創傷失血性休克是嚴重創傷的重要病理生理過程，將引起組織灌流不足、細胞代謝紊亂，如不進行有效的液體復蘇治療將會導致器官功能障礙，甚至死亡，成為危害人類健康以至生命的重大疾患。當人體受到創傷失血這一致休克因素侵襲后，心輸出量隨著血容量的減少而下降，人體要維持血壓的穩定就需要增加外周血管阻力，這種代償反應是通過中樞和交感神經系統的興奮及體液因素等綜合作用形成的，兒茶酚胺類等血管收縮物質的大量分泌可以引起周圍血管強烈收縮，使血液重新分配，以保證心、腦等重要臟器的血流灌注。此時，心輸出量雖然下降，但通過代償血壓仍可保持穩定，這一階段稱為休克代償期〔2〕。本研究中患者均為老年創傷失血性休克合并慢性腎衰竭代償期患者，對于該類患者若能及時補充液體，糾正血容量不足，休克極有可能好轉。

本研究中入選的老年創傷失血性休克合并慢性腎衰竭代償期患者，傳統的處理措施就是盡早、盡快地充分液體復蘇，恢復有效的容量，使血壓恢復至正常水平，保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進一步發展，這就是常規的液體復蘇模式，即充分液體復蘇或積極液體復蘇〔3，4〕。臨床上液體復蘇是一種診斷和治療低血容量的有效方法之一，其根本的目標就是糾正低血容量，增加有效循環血量，保證有效的心輸出量和器官的血流灌注〔5〕。液體復蘇對于危重患者的正確判斷與準確即時的處理起著重要的作用，如果液體復蘇失敗往往會導致患者發生多器官功能不全綜合征等嚴重并發癥以致死亡〔6，7〕。因此，掌握液體復蘇的基本原理并正確應用已成為近年來研究的熱點。上述內容已經提到常規液體復蘇的原則和方法是早期、快速、足量擴容，但是臨床實踐證明在活動性出血控制前積極地進行液體復蘇會增加出血量，使患者的并發癥和死亡率增加，因此近年來限制性液體復蘇開始應用于臨床，即活動性出血控制前限制液體復蘇〔8，9〕。常規早期充分的液體復蘇，在未控制出血的情況下，提升血壓會使保護性血管痙攣解除，導致血管擴張，加重出血;大量補液還會因稀釋凝血因子而使出血加重;另外，液體復蘇使脈壓增加，也可機械破壞已經形成的血凝塊使出血加重，這些均不利于患者的救治。而限制性液體復蘇在活動性出血控制前會避免以上弊端的出現〔10〕。但是，該液體復蘇模式的臨床研究還不夠深入，關于其對微循環灌注、臟器功能、液體內穩態、神經體液的調節、細胞和分子生物學、能量利用和代謝、免疫和細胞因子網絡的激活等方面的內容還有待于積累更多的臨床資料進行探究。

總之，限制性液體復蘇應用于老年創傷失血性休克合并慢性腎衰竭代償期患者的急救治療，能明顯減少液體用量，降低并發癥的發生率，改善患者的預后，是安全可靠的臨床方案。

1 劉良明.有關戰(創)傷休克早期液體復蘇的一些新概念〔J〕.創傷外科雜志，2006;8(2):101-4.

2 鄧愛春，蒙金蘭.528例嚴重創傷患者的急救與護理〔J〕.齊齊哈爾醫學院學報，2005;26(3):333.

3 邵 敏，劉 寶.感染性休克復蘇達標后限制補液對預后的影響〔J〕.中國急救醫學，2008;28(9):773-6.

4 Xiao N，Wang XC，Diao YE，et al.Effect of initial fluid resuscitation on subsequent treatment in uncontrolled hemorrhagic shock in rats〔J〕.Shock，2004;21(3):276-80.

5 張朝旭，王 軍，陳 強，等.創傷失血性休克病人圍術期容量治療的觀察〔J〕.臨床麻醉學雜志，2005;21(5):125-6.

6 Holmes JF，Sakeles JC，Lewis G，et al.Effects of delaying fluid resuscitation on an injury to the systemic arterial vasculation〔J〕.Aced Emerg Med，2002;9(4):267-74.

7 余伶俐.高滲高膠液對創傷和失血性休克機體免疫功能的調節作用〔J〕.陜西醫學雜志，2003;32(10):907-9.

8 Machiedo GW，Zaets SB，Berezina TL，et al.Trauma-hemorrhagic shockinduced red blood cell damage leads to decreased microcirculatory blood flow〔J〕.Crit Care Med，2009;37(3):1000-10.

9 嚴四軍，鄧波榮，劉 燕，等.限制性液體復蘇治療肺挫傷合并失血性休克的療效評價〔J〕.臨床軍醫雜志，2010;38(3):354-6.

10 沈建慶，丁 焱，周立剛，等.失血性休克限制性液體復蘇的療效評價〔J〕.中國醫師進修雜志，2006;29(4):29-30，33.