經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)同期膀胱造瘺術(shù)治療老年良性前列腺增生合并逼尿肌收縮力減弱69例

趙春利 張 萌 楊文增 周洪月 古德強(qiáng) 安 豐 (河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，河北 保定 071000)

良性前列腺增生(BPH)是老年男性多發(fā)病，長期下泌尿道梗阻造成逼尿肌收縮減弱和上泌尿道積水等并發(fā)癥，通常認(rèn)為逼尿肌收縮減弱患者經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)術(shù)后效果不理想〔1～3〕。通常采用膀胱造瘺治療，但因生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，不易為患者所接受。本文回顧性分析我院采用TURP同期膀胱造瘺術(shù)治療BPH合并逼尿肌收縮減弱的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月至2009年3月收治的老年BPH患者69例，均以排尿困難、尿潴留收入院，年齡60～78〔平均(69.4±7.6)〕歲，均符合以下條件:①保留導(dǎo)尿1 w行尿流動(dòng)力學(xué)檢查確診逼尿肌收縮減弱，且10 cmH2O≤排尿期膀胱逼尿肌壓力(Pdet)＜40 cmH2O，最大尿流率(Qmax)＜10 cmH2O并且Schüfer列線圖示逼尿肌膀胱出口梗阻;②直腸指檢和B超提示BPH，尿道膀胱鏡檢查存在明顯膀胱出口梗阻，血前列腺特異性抗原(PSA)正常;③排除合并因腦血管疾病和糖尿病等引起的中樞或周圍神經(jīng)病變患者;④所有患者及家屬均知情，自愿要求行TURP同期膀胱造瘺術(shù)。所有入選患者按膀胱逼尿肌受損程度分為輕度受損組(30 cmH2O≤Pdet＜40 cmH2O)、中度受損組(20 cmH2O≤Pdet＜30 cmH2O)和重度受損組(10 cmH2O≤Pdet＜20 cmH2O)。

1.2 治療方法 所有患者均行TURP和同期膀胱造瘺術(shù)，術(shù)后1 w先拔出導(dǎo)尿管，之后關(guān)閉造瘺管，按正常排尿習(xí)慣(白天每3～4 h內(nèi)排尿1次，夜間睡覺前持續(xù)開放造瘺管)排尿后開放造瘺管，觀察膀胱殘尿量(RUV)，連續(xù)3 d RUV ＜60 cmH2O者拔除造瘺管，RUV＞60 cmH2O者繼續(xù)保留膀胱造瘺管，分別于1和3個(gè)月后再關(guān)閉造瘺管，RVU ＜60 cmH2O者拔除造瘺管，否則保留造瘺管，術(shù)后1年隨訪Qmax、RUV，并進(jìn)行國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評估(QOL)。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈:IPSS評分 ＜7分，QOL≤1，Qmax≥15 ml/s，RUV ＜12 ml。好轉(zhuǎn):IPSS評分 7～19分，QOL≤4，Qmax 10 ～15 ml/s，RUV 12 ～60 ml;無效:IPSS 評分 ＞19 分，QOL≥5，Qmax＜10 ml/s，RUV ＞60 ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)后膀胱造瘺管拔出情況及療效比較 與重度受損組比較，輕、中度受損組總有效率明顯高(P＜0.01)，見表1。

2.2 各組手術(shù)前后Qmax、RUV、IPSS和QOL評分比較 各組治療后，Qmax、RUV、IPSS和 QOL評分較治療前有顯著變化(P＜0.01);與重度受損組比較，輕中度受損組有顯著差異(P ＜0.05)，見表2。

表1 各組膀胱造瘺管拔除情況及療效比較(n)

表2 各組手術(shù)前后Qmax、RUV、IPSS和QOL評分比較(±s)

表2 各組手術(shù)前后Qmax、RUV、IPSS和QOL評分比較(±s)

與術(shù)前比較:1)P＜0.01;與重度受損組比較:2)P＜0.05

組別 n Qmax(ml/s)術(shù)前 術(shù)后1年RUV(ml)術(shù)前 術(shù)后1年IPSS(分)術(shù)前 術(shù)后1年QOL(分)術(shù)前 術(shù)后1年輕度受損組 27 4.6±1.4 16.1±3.21)2) 224±65 24±201)2) 22.9±7.7 7.5±3.81)2) 4.5±0.6 1.6±1.01)2)中度受損組 25 3.2±1.3 14.1±3.81)2) 245±69 41±401)2) 26.5±3.5 9.8±5.61)2) 4.4±0.8 2.4±1.51)2)重度受損組 17 1.9±1.0 9.3±4.21) 267±74 127±871) 27.3±5.5 17.1±7.61) 5.4±1.3 4.3±1.31)

3 討論

BPH是老年男性下泌尿道的常見病，其生理、病理改變?yōu)榍傲邢倌虻篱L度延長，尿道阻力增大，早期膀胱逼尿肌發(fā)生代償性肥厚和收縮力增強(qiáng)，而長期的高尿道阻力和持續(xù)逼尿肌代償性收縮，就出現(xiàn)逼尿肌收縮功能受損，逼尿肌萎縮變薄或肥厚，收縮力下降，膀胱內(nèi)出現(xiàn)較多的殘余尿，導(dǎo)致膀胱過度充盈，最終逼尿肌收縮失代償，甚至導(dǎo)致膀胱逼尿肌收縮無力。當(dāng)Pdet＜40 cmH2O時(shí)即為逼尿肌收縮力減弱。研究表明〔4，5〕，部分患者膀胱逼尿肌收縮功能可以恢復(fù)，TURP同期膀胱造瘺有利于膀胱逼尿肌得到充分休息，促使逼尿肌功能得以恢復(fù)。

逼尿肌收縮減弱的原因也是多方面的，長期膀胱出口梗阻可以導(dǎo)致逼尿肌受損收縮力減弱〔6，7〕。本研究所有患者均行尿道膀胱鏡檢查，都存在明顯的膀胱出口梗阻，與尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果相吻合。TURP術(shù)可以解除膀胱出口梗阻，降低后尿道阻力，減少殘余尿量。

對于合并逼尿肌減弱的老年BPH患者，理想的治療效果是排尿自控、RUV顯著減少、提高膀胱安全壓力、避免上尿路損害。通常認(rèn)為合并逼尿肌收縮減弱BPH患者術(shù)后效果不理想，一般采用膀胱造瘺治療，患者生活質(zhì)量差，不易接受。國內(nèi)曾子健等〔8〕學(xué)者研究表明，前列腺摘除術(shù)后，伴有逼尿肌乏力的BPH患者也能產(chǎn)生有效排尿。Keqin等〔9〕研究認(rèn)為，盡管術(shù)前尿流動(dòng)力學(xué)提示治療效果可能會(huì)不夠理想，施行前列腺切除術(shù)仍是必要的，因?yàn)楸颇蚣」δ苡锌赡芑謴?fù)。本研究顯示，合并逼尿肌輕度受損者BPH術(shù)后2 w內(nèi)均拔出膀胱造瘺管，排尿通暢;中度、重度受損者，術(shù)前尿流動(dòng)力學(xué)顯示腹壓持續(xù)強(qiáng)有力(＞40 cmH2O)，術(shù)后2 w試行排尿后殘余尿量很少，即拔出膀胱造瘺管，排尿通暢;合并逼尿肌重度受損的10例，術(shù)前尿流動(dòng)力學(xué)顯示腹壓很弱，術(shù)后3個(gè)月試行排尿后仍有大量殘余尿，終生保留膀胱造瘺管。臨床工作發(fā)現(xiàn)部分患者借助腹壓亦能排空膀胱。因此，認(rèn)為老年BPH患者，由于單純膀胱出口梗阻引起的逼尿肌收縮力減弱時(shí)，如逼尿肌輕度受損或逼尿肌中、重度受損而腹壓持續(xù)強(qiáng)有力者，可行TURP;如逼尿肌中、重度受損而腹壓有力者宜行TURP同期膀胱造瘺術(shù);對于逼尿肌重度受損且腹壓弱者，行單純膀胱造瘺術(shù)。

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