經尿道前列腺電切術同期膀胱造瘺術治療老年良性前列腺增生合并逼尿肌收縮力減弱69例

趙春利 張 萌 楊文增 周洪月 古德強 安 豐 (河北大學附屬醫院泌尿外科，河北 保定 071000)

良性前列腺增生(BPH)是老年男性多發病，長期下泌尿道梗阻造成逼尿肌收縮減弱和上泌尿道積水等并發癥，通常認為逼尿肌收縮減弱患者經尿道前列腺電切(TURP)術后效果不理想〔1～3〕。通常采用膀胱造瘺治療，但因生活質量嚴重下降，不易為患者所接受。本文回顧性分析我院采用TURP同期膀胱造瘺術治療BPH合并逼尿肌收縮減弱的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月至2009年3月收治的老年BPH患者69例，均以排尿困難、尿潴留收入院，年齡60～78〔平均(69.4±7.6)〕歲，均符合以下條件:①保留導尿1 w行尿流動力學檢查確診逼尿肌收縮減弱，且10 cmH2O≤排尿期膀胱逼尿肌壓力(Pdet)＜40 cmH2O，最大尿流率(Qmax)＜10 cmH2O并且Schüfer列線圖示逼尿肌膀胱出口梗阻;②直腸指檢和B超提示BPH，尿道膀胱鏡檢查存在明顯膀胱出口梗阻，血前列腺特異性抗原(PSA)正常;③排除合并因腦血管疾病和糖尿病等引起的中樞或周圍神經病變患者;④所有患者及家屬均知情，自愿要求行TURP同期膀胱造瘺術。所有入選患者按膀胱逼尿肌受損程度分為輕度受損組(30 cmH2O≤Pdet＜40 cmH2O)、中度受損組(20 cmH2O≤Pdet＜30 cmH2O)和重度受損組(10 cmH2O≤Pdet＜20 cmH2O)。

1.2 治療方法 所有患者均行TURP和同期膀胱造瘺術，術后1 w先拔出導尿管，之后關閉造瘺管，按正常排尿習慣(白天每3～4 h內排尿1次，夜間睡覺前持續開放造瘺管)排尿后開放造瘺管，觀察膀胱殘尿量(RUV)，連續3 d RUV ＜60 cmH2O者拔除造瘺管，RUV＞60 cmH2O者繼續保留膀胱造瘺管，分別于1和3個月后再關閉造瘺管，RVU ＜60 cmH2O者拔除造瘺管，否則保留造瘺管，術后1年隨訪Qmax、RUV，并進行國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評估(QOL)。

1.3 療效評價標準 治愈:IPSS評分 ＜7分，QOL≤1，Qmax≥15 ml/s，RUV ＜12 ml。好轉:IPSS評分 7～19分，QOL≤4，Qmax 10 ～15 ml/s，RUV 12 ～60 ml;無效:IPSS 評分 ＞19 分，QOL≥5，Qmax＜10 ml/s，RUV ＞60 ml。

1.4 統計學分析 應用SPSS11.0統計軟件，兩組均數比較采用t檢驗，多組均數比較采用q檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 各組術后膀胱造瘺管拔出情況及療效比較 與重度受損組比較，輕、中度受損組總有效率明顯高(P＜0.01)，見表1。

2.2 各組手術前后Qmax、RUV、IPSS和QOL評分比較 各組治療后，Qmax、RUV、IPSS和 QOL評分較治療前有顯著變化(P＜0.01);與重度受損組比較，輕中度受損組有顯著差異(P ＜0.05)，見表2。

表1 各組膀胱造瘺管拔除情況及療效比較(n)

表2 各組手術前后Qmax、RUV、IPSS和QOL評分比較(±s)

表2 各組手術前后Qmax、RUV、IPSS和QOL評分比較(±s)

與術前比較:1)P＜0.01;與重度受損組比較:2)P＜0.05

組別 n Qmax(ml/s)術前 術后1年RUV(ml)術前 術后1年IPSS(分)術前 術后1年QOL(分)術前 術后1年輕度受損組 27 4.6±1.4 16.1±3.21)2) 224±65 24±201)2) 22.9±7.7 7.5±3.81)2) 4.5±0.6 1.6±1.01)2)中度受損組 25 3.2±1.3 14.1±3.81)2) 245±69 41±401)2) 26.5±3.5 9.8±5.61)2) 4.4±0.8 2.4±1.51)2)重度受損組 17 1.9±1.0 9.3±4.21) 267±74 127±871) 27.3±5.5 17.1±7.61) 5.4±1.3 4.3±1.31)

3 討論

BPH是老年男性下泌尿道的常見病，其生理、病理改變為前列腺尿道長度延長，尿道阻力增大，早期膀胱逼尿肌發生代償性肥厚和收縮力增強，而長期的高尿道阻力和持續逼尿肌代償性收縮，就出現逼尿肌收縮功能受損，逼尿肌萎縮變薄或肥厚，收縮力下降，膀胱內出現較多的殘余尿，導致膀胱過度充盈，最終逼尿肌收縮失代償，甚至導致膀胱逼尿肌收縮無力。當Pdet＜40 cmH2O時即為逼尿肌收縮力減弱。研究表明〔4，5〕，部分患者膀胱逼尿肌收縮功能可以恢復，TURP同期膀胱造瘺有利于膀胱逼尿肌得到充分休息，促使逼尿肌功能得以恢復。

逼尿肌收縮減弱的原因也是多方面的，長期膀胱出口梗阻可以導致逼尿肌受損收縮力減弱〔6，7〕。本研究所有患者均行尿道膀胱鏡檢查，都存在明顯的膀胱出口梗阻，與尿流動力學檢查結果相吻合。TURP術可以解除膀胱出口梗阻，降低后尿道阻力，減少殘余尿量。

對于合并逼尿肌減弱的老年BPH患者，理想的治療效果是排尿自控、RUV顯著減少、提高膀胱安全壓力、避免上尿路損害。通常認為合并逼尿肌收縮減弱BPH患者術后效果不理想，一般采用膀胱造瘺治療，患者生活質量差，不易接受。國內曾子健等〔8〕學者研究表明，前列腺摘除術后，伴有逼尿肌乏力的BPH患者也能產生有效排尿。Keqin等〔9〕研究認為，盡管術前尿流動力學提示治療效果可能會不夠理想，施行前列腺切除術仍是必要的，因為逼尿肌功能有可能恢復。本研究顯示，合并逼尿肌輕度受損者BPH術后2 w內均拔出膀胱造瘺管，排尿通暢;中度、重度受損者，術前尿流動力學顯示腹壓持續強有力(＞40 cmH2O)，術后2 w試行排尿后殘余尿量很少，即拔出膀胱造瘺管，排尿通暢;合并逼尿肌重度受損的10例，術前尿流動力學顯示腹壓很弱，術后3個月試行排尿后仍有大量殘余尿，終生保留膀胱造瘺管。臨床工作發現部分患者借助腹壓亦能排空膀胱。因此，認為老年BPH患者，由于單純膀胱出口梗阻引起的逼尿肌收縮力減弱時，如逼尿肌輕度受損或逼尿肌中、重度受損而腹壓持續強有力者，可行TURP;如逼尿肌中、重度受損而腹壓有力者宜行TURP同期膀胱造瘺術;對于逼尿肌重度受損且腹壓弱者，行單純膀胱造瘺術。

1 Thomas AW，Cannon A，Bartlett E，et al.The natural history of lower urinary tract dysfunction in men:the influence of detrusor underactivity on the outcome after transurethral resection of the prostate with a minimum 10-year urodynamic follow-up〔J〕.BJU Int，2004;93(6):745-50.

2 Soliman SA，Wadie BS，Ibrahim HE，et al.Rotoresection versus transurethral resection of the prostate short-term evaluation of a prospective randomized study〔J〕.J Urol，2007;177(3):1036-9.

3 Abrams P，Cardozo L，Fall M，et al.The standardistion of terminology in lower urinary tract function:report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society〔J〕.Urology，2003;61(1):37-49.

4 Cucchi A，Quaglini S，Rovereto B.Proposal for a urodynamic redefinition of detrusor underactivity〔J〕.J Urol，2009;181(1):225-9.

5 宋永勝，單立平，殷 波，等.合并逼尿肌收縮減弱的良性前列腺增生12例患者手術療效觀察〔J〕.中華男科學雜志，2007;13(9):804-6.

6 楊 勇，吳士良.良性前列腺增生患者逼尿肌功能的評估和治療對策〔J〕.中華外科雜志，2001;39(4):299-301.

7 Lewis P，Abrams P.Urodynamic protocol and central review of data for clinical trials in lower urinary tract dysfunction〔J〕.BJU Int，2000;85(1):20-30.

8 曾子健，康頌東，陳新輝.手術治療伴逼尿肌乏力的前列腺增生癥〔J〕.中國現代醫學雜志，2004;14(20):92-9.

9 Keqin Z，Zhishun X，Jing Z，et al.Clinical significance of intravesical prostatic protrusion in patients with benign prostatic enlargement〔J〕.U-rology，2007;70(6):1096-9.