軟組織原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤1例并文獻(xiàn)分析

趙 娟 夏大文 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤血液科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

非霍奇金淋巴瘤是一組高度異質(zhì)性的淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，主要發(fā)生在淋巴組織及富于淋巴組織的器官，發(fā)生于結(jié)外淋巴組織器官者為結(jié)外淋巴瘤，原發(fā)結(jié)外部位有胃腸道、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸部、肝臟等，而原發(fā)于軟組織的非霍奇金淋巴瘤十分少見(jiàn)〔1～4〕，Travis報(bào)道其發(fā)病率僅占淋巴瘤的 0.11%〔4〕，組織學(xué)類型以非霍奇金淋巴瘤為主〔5〕。本文分析我院收治的1例軟組織原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤，探討該病的臨床病理特征、診斷及治療等情況。

1 臨床資料

患者，男性，61歲，因右肩背部漸進(jìn)性腫大包塊伴疼痛2個(gè)月，于2010年9月1日入我院。病程中無(wú)發(fā)熱、盜汗及體重減輕等表現(xiàn)。查體:一般狀態(tài)尚可，無(wú)貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺查體正常，肝脾肋下未觸及。右肩背部可見(jiàn)一巨大腫物，大小約20 cm×20 cm，皮膚顏色正常，表面光滑，質(zhì)硬，皮溫較高，輕壓痛，活動(dòng)度差，與周圍皮膚連接緊密。輔助檢查:血、尿常規(guī)正常，肝腎功能正常。骨髓穿刺及病理活檢提示未累及骨髓。B超示右肩背部皮下探及巨大低回聲團(tuán)塊，范圍20 cm×18 cm，內(nèi)部回聲欠均勻。胸部CT示慢性支氣管炎，右肩部團(tuán)塊影，未見(jiàn)骨質(zhì)破壞，雙側(cè)胸膜增厚，縱隔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié);后腹膜彩超未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大。腰椎CT示腰椎骨質(zhì)增生，L3/4、L4/5椎間盤膨出。

于2010年9月4日在全麻下行(肩背部)腫物探查切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)一巨大腫塊，直徑約20 cm，切面灰白色，無(wú)包膜，質(zhì)地細(xì)嫩，似魚(yú)肉狀。取局部腫瘤組織送病檢。

病理學(xué):鏡下見(jiàn)中等至大淋巴樣細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)(圖1A);胞質(zhì)少，嗜酸或透亮，核呈圓形或橢圓形(圖1B);染色質(zhì)粒呈顆粒狀，部分細(xì)胞核仁清楚，單個(gè)、居中，其間散在雙核或多核瘤原細(xì)胞(圖1C);血管豐富。診斷:(肩背部)惡性非霍奇金淋巴瘤，符合彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。

免疫組化結(jié)果:CD20(－)、CD3(－)、CD5(－)、CD10( －)、BCL-6( －)、MUM(+)、CyclinD1( －)、CD23( －)、Ki67(陽(yáng)性率80%)、Kappa( －)、CD79a部分陽(yáng)性、PAX-5( －)、TdT(－)、CD30(－)、CD15(－)、EMA(－)、CK(AE1/AE3)(－)、MPO(－)、CD2(－)、CD68(－)、CD43大部分陽(yáng)性。根據(jù)術(shù)后病理及免疫組化等相關(guān)檢查，可明確診斷軟組織原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤I期(彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤)，屬于中度惡性非霍奇金淋巴瘤。

治療經(jīng)過(guò):明確診斷后采用經(jīng)典的CHOP方案化療1個(gè)周期，對(duì)化療非常敏感，用藥后右肩背部腫塊明顯縮小，疼痛減輕。1個(gè)療程用藥結(jié)束后，右肩腫物由剛?cè)肟频?0 cm×18 cm縮小至12 cm×10 cm×4 cm，質(zhì)地較前變軟。

圖1 腫瘤組織病理學(xué)檢查

2 討論及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

淋巴瘤是來(lái)源于人免疫系統(tǒng)細(xì)胞(淋巴細(xì)胞及其前體細(xì)胞)的一種惡性腫瘤，原發(fā)部位可在淋巴結(jié)，也可在淋巴結(jié)外的組織器官。原發(fā)于淋巴結(jié)外淋巴組織或正常情況下不含淋巴組織的器官的惡性淋巴瘤稱為原發(fā)性結(jié)外淋巴瘤，98%為非霍奇金淋巴瘤〔6〕，其發(fā)生部位廣泛，其中以消化道、鼻咽部、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、軟組織等部位較常見(jiàn)，而原發(fā)于軟組織的非霍奇金淋巴瘤極其罕見(jiàn)。一般認(rèn)為，原發(fā)于軟組織內(nèi)的非霍金淋巴瘤多由相鄰淋巴結(jié)或其他隱匿結(jié)內(nèi)的淋巴瘤擴(kuò)散侵及所致，但真正發(fā)生于軟組織內(nèi)的淋巴瘤國(guó)內(nèi)外僅見(jiàn)有限文獻(xiàn)報(bào)道，Salomao等〔7〕報(bào)告19例軟組織淋巴瘤，發(fā)生部位依次為下肢(7例)、上肢(6例)、胸壁(3例)、臀部(2例)、前額帽狀腱膜下(1例)。國(guó)內(nèi)張秋紅等〔8〕報(bào)告原發(fā)性軟組織淋巴瘤5例，左上肢2例、右上肢1例、大腿內(nèi)側(cè)1例、腰背部1例，其中4例發(fā)生于肌肉，1例發(fā)生在皮下。楊靜等〔9〕報(bào)道7例軟組織淋巴瘤，均以軟組織腫塊或局部腫脹疼痛為癥狀;發(fā)病年齡以中老年為主;發(fā)生部位以肢體最常見(jiàn)，其中下肢3例(包括左小腿、左臀部和左足底各1例)、髂腰肌2例、右背部和胸鎖乳突肌各1例。本文報(bào)道的病例為老年男性，以肩背部腫物進(jìn)行性腫大伴疼痛為主要癥狀，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。在組織學(xué)形態(tài)上，Lanham等〔3〕報(bào)告軟組織淋巴瘤33例，均為非霍奇金淋巴瘤，組織形態(tài)與結(jié)內(nèi)惡性淋巴瘤相似，除淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤外各類型均存在，其中彌漫性淋巴瘤30例(91%)多見(jiàn)。通過(guò)免疫組化可將原發(fā)性軟組織淋巴瘤分為B細(xì)胞淋巴瘤和T細(xì)胞淋巴瘤兩類，B細(xì)胞免疫標(biāo)記多數(shù)以 CD20、CD79a為強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，部分患者呈CD10、Bcl-2、Bcl-6、MUM-1 不同程度表達(dá)，Ki67 陽(yáng)性表達(dá)約40% ～90%;而 UCHL-1、CD3、CD5陽(yáng)性，則提示 T細(xì)胞來(lái)源，CD30可為陰性表達(dá)。

而本病例免疫組化顯示CD20陰性，CD79a部分陽(yáng)性，CD43大部分陽(yáng)性，MUM-1(+)，Ki67陽(yáng)性率達(dá)80%，組織學(xué)為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，與上述文獻(xiàn)不同的是該患CD20表達(dá)陰性，至今國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚未發(fā)現(xiàn)CD20表達(dá)陰性的原發(fā)性軟組織非霍奇金淋巴瘤的有關(guān)報(bào)道，并且是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，這在臨床上是罕見(jiàn)的。

綜合目前文獻(xiàn)報(bào)道，分析該病的臨床病理特點(diǎn):多見(jiàn)于50歲以上老年男性患者;發(fā)生部位的軟組織以四肢(下肢多于上肢)多見(jiàn)，其次為胸壁骨骼肌、皮下組織內(nèi);臨床表現(xiàn)為局部進(jìn)行性增大的無(wú)痛性軟組織腫塊，部分患者伴疼痛，病程1 w～數(shù)月;腫塊界限清楚，大小在5 cm以上;組織學(xué)特點(diǎn):均為非霍奇金惡性淋巴瘤，以彌漫型多見(jiàn);大多給予常規(guī)CHOP化療+局部放療后腫塊明顯縮小，療效顯著。

臨床診斷軟組織原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤十分困難，首先必須符合以下標(biāo)準(zhǔn):①既往沒(méi)有淋巴瘤病史;②腫塊發(fā)生部位必須是軟組織(肌肉、脂肪及結(jié)締組織);③僅累及單個(gè)結(jié)外器官;④輔助檢查未發(fā)現(xiàn)胸腔、腹腔或內(nèi)臟器官占位性病變;⑤全身無(wú)淺表淋巴結(jié)及深部淋巴結(jié)腫大(縱隔、后腹膜);⑥病變部位不具有豐富的淋巴組織，如頭面部、頸部、皮膚、骨、腋下及腹股溝等;⑦切除病變處不具有淋巴結(jié)構(gòu)。按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期應(yīng)均為I期。本文所報(bào)道的病例符合以上特點(diǎn)。但由于本病在組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)上與其他軟組織小圓細(xì)胞性腫瘤具有頗多相似之處，僅憑HE切片，兩者很難鑒別，可以通過(guò)免疫組化中某些特定的免疫標(biāo)記物來(lái)確定腫瘤組織的來(lái)源。因此惡性淋巴瘤免疫表型LCA(CD45)表達(dá)陽(yáng)性，而其他小圓細(xì)胞腫瘤則缺乏此種標(biāo)志物的表達(dá)以資鑒別。

軟組織原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤大部分屬于低度或中度惡性腫瘤，以手術(shù)治療為主，輔以全身化療和局部放療，多數(shù)預(yù)后較好。本例患者在確診軟組織原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B細(xì)胞瘤)后給予常規(guī)CHOP方案，腫塊明顯縮小，療效顯著。Lanham等〔3〕認(rèn)為確診后3個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)多部位侵犯的，不論腫物大小和惡性程度高低，大部分患者預(yù)后較好。本病預(yù)后與腫瘤的大小、組織學(xué)類型等無(wú)明顯相關(guān)性，僅與病變的擴(kuò)散速度有關(guān)。此病例患者采用外科腫瘤切除術(shù)，術(shù)后化療6個(gè)月，一般狀態(tài)良好，未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步隨訪觀察。

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