關節鏡下部分清理術聯合玻璃酸鈉局部注射治療老年膝骨關節炎46例

龔宗明 (常州市第一人民醫院，江蘇 常州 213003)

膝骨關節炎(OA)是一種常見的中老年慢性關節炎疾患，反復發作，經久不愈，并逐年加重，最后致關節畸形，功能喪失〔1〕，對老年人的生活起居影響最為明顯。對于生活質量要求較年輕患者明顯降低的老年患者，緩解疼痛是治療的主要目的。由于傳統觀念中對手術的排斥心理，絕大多數老年患者在選擇外科手術時仍首選關節鏡下清理治療。玻璃酸鈉(SH)是保守治療中的常用藥物，近來我們觀察了關節鏡下部分清理聯合SH局部注射治療OA老年患者的臨床療效，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2010年5月間在我院應用膝關節鏡部分清理術治療的92例老年OA患者入選，單側62例，雙側30例;年齡50～80歲。根據Schvn-holtz法將膝關節退行性關節炎分為3度，Ⅰ度:包括小范圍半月板破裂，髕骨軟化和內外側股骨髁及脛骨平臺的Ⅰ級軟化;Ⅱ度:在Ⅰ度的基礎上脛骨平臺受累明顯，半月板破裂更廣泛，髕骨和脛股關節軟骨軟化病灶達到Ⅱ級;Ⅲ度:髕骨軟骨軟化和股骨髁脛骨平臺軟化達到Ⅲ級，有較多的關節炎性粘連，存在碎片和游離體，骨贅明顯，并見骨性成角畸形。醫院倫理委員會通過，患者簽署知情同意。兩組患者基本情況列于表1。經統計，兩組患者年齡、性別、病程、病情等具有可比性(P＞0.05)。

表1 兩組患者基本情況

1.2 手術方法 兩組患者均予常規硬膜外麻醉，少數老年人因腰椎廣泛增生退變硬膜外穿刺困難改為全身麻醉。大腿根部上止血帶，鏡頭(美國Smith＆Nephew公司)采用膝前內外側標準入路，器械采用內側半月板入路，結合術前膝關節疼痛部位和影響關節活動的主要因素進行局部重點清理，如對增生、纖維化明顯的滑膜及嵌入關節間隙引起癥狀的滑膜予以切除，對即將剝落的關切軟骨進行去除和打磨(直徑＜2 cm)的軟骨剝落區行鉆孔減壓;視情況摘除游離體、鑿除增生的骨贅等;對不引起癥狀的半月板退變及增生骨質等不予處理。清理結束后大量生理鹽水灌洗關節腔，操作結束后保持關節腔內生理鹽水的充盈狀態，以確保腔內有一定內壓以減少關節內滲血。術畢縫合傷口，彈力繃帶加壓包扎，應用抗生素3～5 d，術后第2天開始股四頭肌等長收縮鍛煉、直腿抬高練習等，術后5～7 d可下地行走，30～40 d后可完全負重行走;進行鉆孔減壓的患者延至術后5～6 w開始下地行走。治療組在術后1 w時取玻璃酸鈉2 ml(上海昊海生物科技股份有限公司)行關節腔內注射(關節內有積液者先抽出積液或待腫脹消退后再行注射)，彈力繃帶加壓包扎。1次/w，共注射5次。

1.3 觀察指標 ①治療前后測定血壓、心電圖、肝腎功能及血尿常規，記錄治療過程中的不良反應;②于術后5 w、術后6個月、術后1年對患者進行隨訪，評定療效。

1.4 療效判斷 顯效:疼痛消失，功能恢復，未復發，未再服用止痛藥物，Lysholom評分＞85分;有效:疼痛較前減輕，功能有恢復，有復發現象，60≤Lysholom評分＜85分;無效:疼痛仍反復發作，功能無恢復，仍需服用止痛藥物，Lysholom評分＜60分。總有效率為顯效率+有效率。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0軟件包進行處理，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 結果

2.1 療效比較 按Schvn-holtz法分度，兩組Ⅰ度患者療效均高于90%，Ⅱ度患者療效均高于80%，而Ⅲ度患者療效顯著下降，即隨著病情的加重，藥物療效有所下降。治療組和對照組總有效率分別為89.1%和78.3%，組間無顯著性差異(χ2=2.043 9，P=0.360)。治療組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度患者療效數值較對照組高，但均無統計學意義。見表2。

表2 兩組患者術后5 w療效比較〔n(%)〕

2.2 不良反應比較 治療過程中，兩組患者均未發生感染、關節粘連、血管神經損傷，肝、腎功能損害、血常規異常及其他嚴重不良反應。治療組4例、對照組5例術后關節內形成張力性血腫，經穿刺抽出積血內順利康復;治療組有2例注射玻璃酸鈉后妯現關節腫痛等局部反應，未予特殊處理，1～2 d后自行緩解消除。

2.3 隨訪結果比較 因住址不詳、聯系方式變動等，術后6個月時，治療組有1例患者失訪;術后1年時，治療組共有3例、對照組2例失訪。隨訪結果列于表3和表4。隨著時間的延長，臨床療效有所下降，術后6個月時，治療組和對照組總有效率分別為84.5%和71.7%，組間無顯著性差異(χ2=3.196 2，P=0.202);術后1年時，治療組和對照組總有效率分別為79.1%和56.8%，組間有顯著性差異(χ2=6.4969，P=0.039)。

表3 兩組患者術后6個月療效比較〔n(%)〕

表4 兩組患者術后1年療效比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 關節鏡下不同清理術比較 關節鏡下手術的目的是清除致病因素，恢復關節面的光滑平整，消除關節活動障礙，減輕關節內各關節面的非生理性壓力，具有創傷小、治療精確、恢復快等優點〔2〕。對于老年患者，鏡下探查可見多個病變并存，如滑膜、絨毛增生，半月板磨損、關節內韌帶損傷等多種疾患。如鏡下廣泛清理，則手術時間長，術后部分患者疼痛加重甚至出現關節腫脹、積液等較嚴重后果，且術后關節功能評分與局部清理相近〔3〕。同時，考慮到老年患者退變重、病史長、術后康復困難，故本研究中手術選用局部清理，即重點處理主要病變，如患者癥狀體征主要是關節疼痛、彈響、摩擦感等，術中重點是軟骨修整;全關節疼痛腫脹明顯的，術中重點是刨除增生充血滑膜等。這樣可以限制手術范圍，盡量減少對關節的干擾。

3.2 關節鏡下局部清理術適應證探討 關節鏡下局部清理可解除關節內部分明顯病損，打破惡性循環，延遲骨關節炎的病理發展過程，顯著提高病人的生活質量。臨床上對于老年OA患者，曾進行系統保守治療效果不好，但尚不夠施行關節置換的指征，建議行關節鏡治療。本文結果顯示，無論是單用鏡下局部清理還是結合玻璃酸鈉局部注射，均隨著病情的加重，療效降低，按Schvn-holtz法分度，Ⅰ、Ⅱ度患者療效明顯優于Ⅲ度患者;從隨訪結果來看，隨著時間的延長，療效降低，表明上述治法的遠期療效遠不如近期(更長時間的隨訪仍在進行中)。究其原因，但關節鏡清理術不是一個根治手術，并未去除骨關節炎的病因，已損傷的關節軟骨并未修復，對存在的關節畸形也未矯治。因此鏡下清理對于輕中度骨關節炎患者，關節力線基本正常，關節疼痛為主癥，運動障礙明顯，以及疼痛和關節腫脹情況與X線片表現不一致的患者有較好的診斷和治療價值;隨著OA病變到晚期，關節間隙過于狹窄，關節嚴重增生變形，甚至出現內、外翻畸形，此時鏡下清理難以達到治療目的。對于關節廣泛破壞的老年患者，最終的根治性手術仍是關節置換。Arden等〔4〕研究證實膝關節鏡對關于腫脹疼痛明顯、X線異常的患者治療價值較大，可以明顯改善患者日常生活活動，延緩病程發展。

3.3 玻璃酸鈉的應用 SH是關節滑液的主要成分和軟骨基質的成分之一，在關節腔內起潤滑屏障、緩沖應力等作用，從而保護軟骨，維持軟骨基質完整，減輕疼痛等。OA患者的關節滑液中SH的濃度、分子量和黏彈性均低于正常〔5〕。關節腔內注射SH能改善滑液組織炎性反應，緩解疼痛，增加關節活動度，促進關節軟骨的愈合與再生，緩解臨床癥狀〔6〕。本文結果表明鏡下局部清理與玻璃酸鈉局部注射有明顯協同作用，這與康明等研究相一致〔7〕。

綜上所述，鏡下局部清理術聯合局部注射玻璃酸鈉可有效改善臨床癥狀，減緩OA病變進程，且創傷小、費用低，對于各種原因不能進行關節置換的老年OA患者是一種較好的選擇。

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7 唐 明，胡建中，郭漢明，等.關節鏡下清理術聯合透明質酸鈉注射對膝骨關節炎的療效分析〔J〕.中國內鏡雜志，2009;15(7):719-22.