B超引導局部給予氨甲喋呤治療輸卵管妊娠效果的評價

李雪萍 繆玉輝 陸倩

（江蘇省泰州市第四人民醫院 泰州225300）

為提高輸卵管妊娠保守治療成功率，降低氨甲喋呤(MTX)的毒副反應，探索輸卵管妊娠保守治療的新途徑，對我院2007年5月～2010年10月的55例早期未破裂型輸卵管妊娠，采用B超引導下局部注射氨甲喋呤，并與肌肉注射進行了對比性研究，取得了較好療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例來源 2007年5月～2010年10月，我院收治確診未破裂型輸卵管妊娠55例，年齡20～40歲，平均28歲，停經天數34～65 d（平均45 d）。就診時病人血壓、脈搏穩定，血象、肝腎功能正常，無急性破裂大出血表現，超聲檢查包塊最大徑不超過3 cm，血β-HCG水平不超過5 000 IU/L，其中血β-HCG在2 000～5 000 IU/L者，局部注射組8例，占22.8%；肌肉注射組1例，占5.0%。根據自愿的原則，所有愿意進行保守治療的病人均簽有知情同意書。隨機分為局部注射組35例和肌肉注射組20例。兩組間年齡、包塊大小、β-HCG水平無差異。

1.2 儀器和穿刺器材 AlokaSSD-500型彩色超聲診斷儀，穿刺探頭頻率3.5 MHz，國產穿刺針21 G。

1.3 方法 局部注射組：穿刺架和探頭用固化甲醇提前24 h熏蒸消毒。穿刺過程：患者適度充盈膀胱，采用仰臥位。術前初步選好穿刺點，常規消毒輔巾。用消毒后的探頭及穿刺專用附加裝置，穿刺點局麻，并將穿刺針插入導向器針槽，沿引導線，通過腹壁各層直接穿入輸卵管妊娠包塊的孕囊內，然后拔出針芯，抽出孕囊內的液體，直到妊娠囊明顯縮小后，用生理鹽水2 mL將100 mg MTX溶解后注入妊娠囊內，退出針頭。在整個過程中，觀察患者的生命體征，術后觀察幾分鐘，無不良反應后送回病房。肌肉注射組：給予肌肉注射MTX 0.4 mg/kg×5 d。

1.4 測量指標 B超測量囊胚體積，實驗室檢測血β-HCG水平，每4天重復，直到包塊小于0.7 cm3或者血β-HCG降至10 IU/L。治療后第4、7天及每周檢查肝功及血象。當病人血β-HCG不下降、出現平臺期，或者血β-HCG升高、腫塊無改變，或者病人Dougtas窩出現積液、病人血動力學不穩定，需要手術治療時，判斷為治療失敗。

1.5 統計學處理 采用SPSS10軟件對數據行兩獨立樣本t檢驗。

2 結果

輸卵管妊娠局部注射組35例均一次穿刺成功，每例只治療一次。注射100 mg MTX治療后1周血β-HCG定量明顯下降，以入院時β-HCG為標準，多數病例下降50%以上。出院后每周復查β-HCG，一般4周后降到正常（＜3.1 IU/L）。每月復查B超，見宮外孕包塊逐漸縮小，在3～4個月內輸卵管妊娠包塊吸收消失，32例治療獲得成功（91.4%）。肌肉注射組20例患者中一次治療成功11例（55.0%），二次治療成功 5例（25.0%），4例（20.0%）保守治療失敗需手術治療。輸卵管妊娠局部注射組血β-HCG轉陰時間少于肌肉注射組，差異有顯著性（P＜0.01）。局部注射組無明顯藥物副反應，肌肉注射組有3例出現較為嚴重的口腔潰瘍，有7例出現較明顯的惡心、嘔吐、厭食等不良反應。見表1。

表1 局部注射組與肌肉注射組療效及毒副反應比較 (±S) 例(%)

表1 局部注射組與肌肉注射組療效及毒副反應比較 (±S) 例(%)

組別 n 成功 β-HCG轉陰時間（d） 毒副反應(例)局部注射組 35 32(91.4) 26.5±17.4 0肌肉注射組 20 16(80.0) 38.7±19.5 10 P＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

輸卵管妊娠是婦科常見的急腹癥，包塊未破裂時常無明顯癥狀。一旦發生破裂，病情危急，可引起大量內出血休克，需緊急手術治療。超聲有助于未破裂異位妊娠的及時診斷和治療。對于一些發現早、未破裂的輸卵管妊娠患者，可采用超聲引導穿刺抽出孕囊內液體，使包塊縮小，再注入氨甲喋呤殺死胚胎，從而達到治療目的，避免剖腹手術，實現了最低限度的外科干預。Menard等[1]于1990年報道了在B超引導下局部注射給藥治療輸卵管妊娠方法，并認為該方法具有用藥量少、對機體毒副作用小、成功率高的優點。本研究的優越性在于可保留患側輸卵管，對要求生育者更為適宜[2]。因彩色超聲能清晰地顯示病變周圍的血管，故可避免穿刺時誤傷，藥物高濃度集中于包塊，直接起到治療作用，因而與肌肉注射相比較，B超引導下局部注射療效更確定、副作用更小[3]。彩色超聲在臨床普遍應用為臨床保守治療輸卵管妊娠提供了一種新的治療方法。

[1]Menard A,Crequat J,Mandelbrot L,et al.Treatment of unruptured tubal pregnancy by local injection of methotrexate under transvaginal sonographic control[J].Fertil Steril,1990,54(1):47-50

[2]李文倫,張華民,付世文,等.經陰道超聲引導穿刺注射氨甲喋呤治療宮外孕[J].中華超聲影像學雜志,2001,10(12):755

[3]侯智文,李文倫,趙明霞.腔內超聲引導細針穿刺異位妊娠囊注射氨甲喋呤治療宮外孕的研究 [J].中國超聲醫學雜志,2009,25(5):501-503