高頻超聲對乳腺導管內乳頭狀瘤的診斷價值

朱晨 王雪梅 常才

乳腺導管內乳頭狀瘤指發生于乳腺導管上皮乳頭狀的良性新生物, 好發于40～50歲的女性, 臨床多以乳頭溢液就診, 少數可捫及乳房腫塊。本文對于本院就診, 經超聲檢查、同時經手術病理證實的32例導管內乳頭狀瘤進行回顧性分析, 總結導管內乳頭狀瘤的聲像圖特征及其診斷價值, 并對病例中的誤診原因進行分析, 旨在探討高頻超聲對該病診斷與鑒別診斷的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集經手術病理證實的乳腺導管內乳頭狀瘤32例, 患者均為女性, 年齡23～68歲, 平均41.6歲。32例患者中, 17例以乳頭溢液就診, 8例以乳房腫塊就診, 7例無明顯臨床癥狀。

1.2 儀器和方法

使用ALOKA公司 3500型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率7～12 MHz, 掃描深度4 cm。檢查時, 患者取仰臥位, 充分暴露乳房, 以乳頭為中心作放射狀掃查, 并對乳頭-乳暈復合區及乳房腫塊處重點掃查, 注意腫塊的邊界、形態、內部回聲及其與周圍導管的關系。

2 結 果

2.1 超聲檢查與手術病理結果比較

本組32例患者術前超聲檢查與手術病理結果作對比, 超聲診斷正確者26例, 誤診6例, 3例誤診為纖維腺瘤, 1例誤診為乳腺病, 2例誤診為單純導管擴張, 超聲診斷準確率為81.25%, 誤診率為18.75%。

2.2 聲像圖表現

32例中超聲圖像表現可以分為: 囊性結節型（見圖1A）, 共9例(28%)。超聲所見乳暈周圍區域導管擴張, 內徑約2～4 mm, 局部呈囊狀擴張, 囊腔5 mm×3～9 mm×4 mm, 內透聲尚佳, 未見實性結節;囊實性結節型, 共17例(53%), 其中部分超聲圖像表現為囊狀擴張導管內的實性結節, 部分表現為無明顯導管擴張, 腫塊為囊實性混合(圖1B), 邊界清晰, 內部回聲不均勻, 腫塊部分邊緣呈無回聲或弱回聲; 實性結節型（圖1C）, 共6例(19%)。超聲未見導管擴張或遠處導管擴張, 腫塊邊界清晰, 形態不規則, 低至中等回聲, 包膜不完整。

3 討 論

乳腺導管內乳頭狀瘤多發生于乳暈下方的較大輸乳管內, 單發多見[1]。超聲探及腫塊多位于乳暈區, 聲像圖類型以囊實性為主, 此型伴有明顯的導管擴張, 無回聲或低回聲的背景上襯以低回聲或中等回聲的實質結節, 視覺對比明顯, 多數學者認為此型較典型, 容易診斷[2]。

本組6例誤診病例的分析, 導管內乳頭狀瘤主要應與以下疾病相鑒別:⑴纖維腺瘤: 占6例誤診病例中的50%。纖維腺瘤與實質性結節型導管內乳頭狀瘤有時很難區分, 聲像圖上兩者均為實質性結節, 管內乳頭狀瘤的周圍管壁回聲酷似纖維腺瘤的包膜。經回顧圖片,局部區域放大, 仔細觀察發現管內乳頭狀瘤周圍管壁邊界欠清晰, 邊緣欠光整, 腫塊一端或兩端似與導管相連, 而纖維腺瘤邊界清晰, 邊緣光整, 包膜完整光滑。若纖維腺瘤內部回聲不均且包膜未完全形成時（圖2）則很難鑒別, 可依據有無乳頭溢液或結合MRI、鉬靶的圖像來輔助診斷。⑵單純導管擴張癥: 單純導管擴張癥的患者導管管徑普遍擴張, 管壁光滑, 內無實質性腫塊回聲[3]。而囊性結節型導管內乳頭狀瘤常因未發現擴張導管內的瘤體而誤診為單純導管擴張, 一方面瘤體較小, 一方面也與超聲診斷儀器的分辨力較低有關。鄒霞等[4]認為乳頭狀瘤應重視乳頭溢液及遠端導管的不規則中斷現象, 同時擴張的導管壁可表現為不光滑、增厚。⑶乳腺病增生結節: 一般邊界不清, 乳頭無溢液, 乳房漲痛癥狀可隨月經周期性改變。經以上分析不難發現, 對于有乳頭溢液且導管擴張的患者應高度警惕導管內乳頭狀瘤的發生, 仔細查找相關證據以防漏診誤診。

圖1 不同類型乳腺導管內乳頭狀瘤聲像圖表現 1A: 囊性結節型: 擴張導管內未見實質性乳頭狀回聲; 1B: 囊實性結節型: 腫塊周圍無明顯擴張的導管; 1C: 實性結節型: 腫塊無完整包膜 圖2 乳腺纖維腺瘤聲像圖 腫塊內部回聲不均, 包膜不明顯, 超聲診斷為導管內乳頭狀瘤, 手術病理結果為纖維腺瘤

另外, 部分導管內乳頭狀癌可由導管內乳頭狀瘤惡變而來[5]。朱莉等[6]認為鑒別導管內癌應重視腫塊及局部乳腺結構紊亂, 及二者不伴或伴有微小鈣化的重要征象。國外有學者認為可從免疫分子CD44的研究中尋找鑒別良惡性腫塊的證據[7]。

根據以上分析, 超聲診斷導管內乳頭狀瘤的難點在于聲像圖不典型的病例。首先不典型的超聲圖像應重視乳頭溢液的臨床癥狀, 觀察腫塊部位是否位于乳頭乳暈周圍, 放大圖像觀察腫塊周邊是否似有管狀回聲包繞或與導管相通, 其次可借助超聲新技術來輔助診斷, 如三維成像技術可立體、透視以顯示導管內的病變, 提供更加直觀準確的診斷結果。另外纖維乳管內鏡能提高診斷導管內乳頭狀瘤的靈敏度和準確性[8],可作為高頻超聲提示可疑病變后的進一步檢查手段。徐守紅等[9]認為檢查前盡量不要擠壓乳頭及其周圍排空乳管積液, 則有利于顯示導管。鑒于高頻超聲檢查方便, 無創無痛, 安全省時,可短期內復查及為手術提供較準確定位的優勢, 在乳腺導管內乳頭狀瘤的診斷領域,其仍然是不可或缺的。筆者認為, 在日常工作中要注意收集總結病例, 及時隨訪, 結合臨床, 分析對比, 以期不斷提高自身的專業水平, 更好地提高診斷的準確性。

[1] 周永昌, 郭萬學. 超聲醫學[M]. 4版. 北京:科學技術出版社,2003: 401.

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[3] 燕山,詹維偉.乳腺疾病的超聲診斷[M].南京:東南大學出版社,2005:191-193.

[4] 鄒霞,李泉水,張家庭,等.高頻彩色多普勒超聲診斷乳腺導管內乳頭狀瘤及誤診原因分析[J].中國醫學影像技術,2008,24(9):1411-1413.

[5] 許良中.乳腺病理學[M]. 上海:上海醫科大學出版社, 1999:54-55.

[6] 朱莉,姜玉新,劉赫,等.常規超聲結合超聲彈性成像對乳腺導管內癌診斷的初步探討[J].中國醫學影像技術,2008,24(5):683-686.

[7] Tse G M, Tan P H, Ma T K, et al.CD44 is useful in the differentiation of benign and malignant papillary lesions of the breast[J].J Clinpathol,2005,58(11):1185-1188.

[8] 鄭偉,武正炎.乳腺導管內乳頭狀瘤的診斷與治療[J].實用臨床醫藥雜志,2003,7(2):126-127.

[9] 徐守紅,王磊,王維娟.乳腺導管內乳頭狀瘤的超聲診斷[J].中國超聲診斷雜志,2005,6(6):448-449.