超聲引導下腔靜脈濾器置入的臨床應用價值

陳菲 張穎 姚曉松 邱福軒 陳秀峰 許曉輝

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis of lower extremity, LDVT）是導致肺動脈栓塞的主要原因, 95%的肺動脈栓子來源于LDVT及盆腔靜脈血栓的脫落, 而致命性的肺動脈栓塞是LDVT最嚴重的并發癥, 因此臨床如何預防LDVT脫落導致肺動脈栓塞顯得極其重要。國外70年代已開展下腔靜脈內置入濾器預防肺梗塞。隨著工藝和材料技術的改進, 下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter, IVCF）置入術預防肺梗塞在國外普遍開展, 且有大量文獻報道證實該方法為安全有效的治療手段。本院超聲科2008年6月—2009年6月對5例LDVT患者實施彩色超聲引導下的IVCF置入術, 取得了與X線下置入濾器同樣的效果,現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組5例LDVT患者中, 男性3例, 女性2例, 年齡60～75歲, 平均68歲。5例均表現為下肢腫脹, 其中右下肢3例, 左下肢2例, 均經彩超證實為LDVT。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器 使用ALOKA公司α10和α7彩色多普勒超聲診斷儀, 探頭頻率5～12 MHz, 使用Johnson& Johnson公司和中國深圳先健公司生產的鈦合金IVCF。

1.2.2 操作方法 系統地對患者雙下肢靜脈、下腔靜脈、雙側腎靜脈進行彩色多普勒超聲檢查, 清晰顯示雙側腎靜脈開口, 且分別作標志, 測量下腔靜脈內徑。超聲引導下選健側或病變較輕側行股靜脈穿刺, 導入超硬導絲, 分別用6～8 F擴張器擴張穿刺道, 沿導絲植入濾器專用長鞘, 撤出導絲, 送入濾器輸送器, 超聲監視下置濾器近心端于右腎靜脈下方1.0 cm處, 逐步釋放濾器使之位于腎靜脈下方的下腔靜脈內(圖1A), 釋放完畢后再次用彩色多普勒超聲檢查濾器的開放情況及下腔靜脈血流的通暢情況(圖1B), 撤出濾器輸送器, 穿刺點壓迫止血10 min, 局部加壓包扎。操作完成后, 其中1例繼續實施下肢靜脈取血栓, 3例采用抗凝、溶栓等保守治療。

圖1 超聲監視下下腔靜脈內濾器放置聲像圖 1A: 箭頭所指為濾器安放處; 1B: 放置完畢后, 濾器在開放情況下腔靜脈的通暢情況

2 結 果

本組4例患者在彩色超聲引導下放置IVCF獲得成功, 1例右下肢腘靜脈血栓形成患者放入右髂總靜脈。術后或出院前均經彩超及X線平片證實濾器位置在腎靜脈下方, 位置正常, 無移動。隨訪半年無并發癥及肺栓塞發生。

3 討 論

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈腔內不正常凝結, 阻塞靜脈管腔, 導致靜脈回流障礙, 如未予及時治療, 將造成程度不一的慢性深靜脈功能不全, 影響生活和工作能力, 甚至致殘。全身主干靜脈均可發病, 尤其多見于下肢。LDVT的治療除治療血栓本身外, 肺栓塞的預防非常重要。深靜脈血栓如脫落進入肺動脈, 可引起肺栓塞, 大塊肺栓塞可以致死。經外周靜脈途徑,利用特制的傳送裝置將帶有濾網的金屬支架置入下腔靜脈, 可以阻止下肢深靜脈內脫落的血栓進入下腔靜脈, 防止肺栓塞發生。

以往預防性治療是借助放射造影設備放置IVCF,這種操作的缺點是醫患雙方均接觸放射線、造影劑對腎功能的損害及部分患者對造影劑發生過敏反應。其次, X射線造影設備龐大, 不能移動, 對于一些不能搬動的患者, 其應用受到限制。隨著超聲技術的發展, 國外的一些學者對有濾器置入指征的患者實施彩色超聲引導下腔靜脈濾器置入術, 取得了良好的效果[1-2]。超聲引導下置放濾器, 克服了X射線下置放濾器的缺點,對于過敏體質及腎功能不全的患者是一個最佳的選擇。但在實踐中必須注意以下幾點[3]: ⑴因氣體易干擾超聲信號, 需要禁食及適當的腸道準備。⑵超聲必須了解下腔靜脈的管徑及雙腎靜脈的位置以及健側髂股靜脈通暢情況。⑶采用Seldinger技術自股靜脈將長導絲置入后, 首先超聲證實導絲在下腔靜脈內后再繼續進行下面的操作, 其次注意釋放濾器前濾器頭端自下腔靜脈腎上段漸退到腎靜脈入口水平以下0.5～1.0 cm處止, 最后再完成濾器的釋放, 這一過程必須在超聲監視下完成。

隨著我國社會人口結構逐步進入老齡化, 加上肥胖、吸煙人群的增多, 體力工作的減少, 下肢靜脈血栓形成的患者也逐年增加, 尤其住院手術患者發生下肢靜脈血栓的危險性更高。據統計, 約60%～70%的急性下肢靜脈血栓患者會發生肺栓塞, 成為患者致死或致殘的主要原因之一。彩色多普勒超聲引導下腔靜脈濾器置入術可預防肺梗塞發生, 我國正在開展及推廣。與X線引導相比,超聲引導下腔靜脈濾器植入術簡便易行, 避免放射線對醫務人員和患者的影響、費用低廉,具有較高的臨床應用價值。

[1] Sato D T, Robinson K D, Gregory R T, et al. Duplex directed caval filter insertion in multi-trauma and critically ill patients[J]. Ann Vasc Surg, 1999, 13(6): 365-371.

[2] Conners M S, Becker S, Guzman R J, el al. Duplex scan—directed placement of inferior vena cava filters: a five-year institutional experience[J]. J Vasc Surg, 2002, 35(9): 286-291.

[3] 趙軍,李敬府,董國祥,等. 彩色超聲引導下腔靜脈濾器置入術[J].中國微創外科雜志,2003, 3(6): 204-205.