經陰道超聲診斷異位妊娠的臨床價值

何燕鋒 陳蘇寧

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一, 近年發病率有明顯上升趨勢, 其中以輸卵管妊娠最多見, 如果診斷不明確、處理不當會危及患者生命。經陰道超聲技術的發展和應用, 大大提高了診斷異位妊娠的準確性,現將本院58例疑似異位妊娠患者的超聲聲像圖結合病理結果進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2009年1月—2010年9月于本院臨床發現疑似異位妊娠患者58例, 年齡20～45歲, 平均31歲。停經史35～58 d不等, 2例停經史不詳。伴不規則陰道流血和（或）不同程度的腹痛。尿妊娠試驗陽性51例, 弱陽性5例, 陰性2例。58例均經術后病理證實。

1.2 儀器和方法

使用GE公司LOGIQ 5彩色多普勒超聲診斷儀, 陰道探頭頻率6 MHz。患者排空膀胱后取截石位, 陰道探頭套上避孕套, 緩慢經陰道多角度、多切面掃查, 常規觀察子宮大小形態, 宮腔內膜回聲, 雙側卵巢情況, 重點觀察宮腔內有無妊娠囊, 如未發現, 應仔細觀察尋找子宮周圍及附件區有無可疑包塊, 如發現包塊, 即記錄包塊大小、形態、邊界及內部回聲, 包塊內有無妊娠囊、卵黃囊、胚芽及原始心管搏動, 包塊內血流情況,盆腔有無積液。

2 結 果

2.1 經陰道超聲檢查及手術病理結果對照

58例臨床疑似異位妊娠患者中, 經病理證實, 正常宮內妊娠4例; 異位妊娠54例（宮內可見假妊娠囊2例）, 其中輸卵管妊娠52例, 宮角妊娠1例, 卵巢妊娠1例。經陰道超聲明確診斷異位妊娠52例, 其中輸卵管妊娠50例, 宮角妊娠1例, 卵巢妊娠1例。本組超聲診斷誤診1例, 漏診1例, 準確率為96.5%, 敏感度98.1%, 特異度80.0%。

2.2 異位妊娠聲像圖特征

所有異位妊娠宮內均無妊娠跡象, 同時有不同程度的盆腔積液。⑴輸卵管妊娠聲像圖表現: 子宮與一側附件區之間探及混合性包塊, 其外周是較厚的中高回聲環圍繞著一個小的無回聲區, 部分病例內可見卵黃囊, 甚至見胚芽及原始心管搏動, 包塊周邊可見環狀或半環狀血流信號（圖1）; ⑵宮角妊娠聲像圖表現:子宮形態改變, 兩側宮角不對稱, 一側宮角探及混合性包塊, 與宮腔相通, 周圍有完整的肌層包繞, 有環狀血流信號（圖2）; ⑶卵巢妊娠聲像圖表現: 一側卵巢明顯增大, 其卵巢下極探及混合性包塊, 邊界不清, 形態不規則, 周邊可見散在血流信號（圖3）。

3 討 論

異位妊娠又稱宮外孕, 指受精卵在子宮腔以外的器官或組織中著床發育, 是婦產科常見的急腹癥之一,一旦破裂會危及患者的生命安全。早期明確診斷具有重要的臨床價值。異位妊娠中95%為輸卵管妊娠, 以壺腹部多見[1], 5%發生在卵巢、腹腔、闊韌帶及子宮頸等, 本組58例臨床疑似異位妊娠中, 明確異位妊娠54例,其中輸卵管妊娠52例, 宮角妊娠1例, 卵巢妊娠1例。

本組輸卵管妊娠52例, 經陰道超聲診斷50例, 診斷準確性為96.5%。輸卵管是受精卵到子宮著床的必經之路, 當輸卵管發生炎癥時, 輸卵管管壁增厚, 致管腔狹小, 受精卵無法通過而著床于輸卵管內, 滋養層穿透輸卵管內膜, 直接侵蝕輸卵管肌層及微血管, 此時超聲聲像圖可見混合性包塊, 其外周是較厚的中高回聲環圍繞著一個小的無回聲區, 甚至可見卵黃囊、胚芽及原始心管搏動（圖1）, 隨著妊娠時間延長, 胚胎生長發育到了一定程度輸卵管無法承受時, 即發生輸卵管破裂流產, 患者腹痛明顯, 聲像圖可見盆腔較多積液（出血）。經陰道超聲對此能做出明確診斷, 超聲敏感度98.1%, 特異度80.0%。

本組經陰道超聲診斷宮角妊娠1例, 卵巢妊娠1例,是少見的特殊類型的異位妊娠。當有妨礙受精卵運行的輸卵管炎癥、輸卵管功能障礙時, 受精卵運行至患側宮角著床, 此時超聲聲像圖可見子宮形態改變, 兩側宮角不對稱, 一側宮角探及混合性包塊, 與宮腔相通,周圍有完整的肌層包繞（圖2）; 如果宮角妊娠囊不向宮腔發展, 而是向輸卵管方向發展, 一旦破裂, 危及生命, 因此早期診斷非常必要。當卵細胞不能完全排出,輸卵管不能完善拾卵功能等原因造成卵巢表面有利于受精卵著床, 即卵巢妊娠, 此時超聲聲像圖表現為患側卵巢明顯增大, 其卵巢下極探及混合性包塊, 邊界不清,形態不規則（圖3）, 周邊具有豐富的環狀血管, 同樣在破裂時可危及生命。經陰道超聲對此能做出明確診斷, 準確性較高。

圖1 右側輸卵管妊娠聲像圖 子宮右側附件區見混合性包塊, 外周是較厚的中高回聲環圍繞, 包塊內見妊娠囊、卵黃囊 圖2 左側宮角妊娠聲像圖 左側宮角混合性包塊內見妊娠囊、卵黃囊、胚芽及心管搏動, 周圍有完整肌層包繞 圖3 左側卵巢妊娠聲像圖左側卵巢增大, 下極見混合性包塊,邊界欠清, 形態不規則

本組將1例輸卵管妊娠誤診為卵巢黃體囊腫, 原因是檢查者經驗不足, 未詳細詢問病史, 把宮腔內不規則出血誤認為正常月經, 未仔細鑒別輸卵管妊娠囊與卵巢內妊娠黃體囊的所在位置和回聲的不同。有資料表明輸卵管環周圍壁的回聲大多高于卵巢實質的回聲, 而黃體壁的回聲則多等于或低于卵巢實質的回聲,認為比較輸卵管環與卵巢實質及黃體回聲的高低有助于此征的正確識別, 而黃體囊腫壁較薄, 回聲偏低, 囊腔相對較大, 內部有稀疏點狀及片狀回聲, 且位于卵巢內[2]。本組漏診1例輸卵管妊娠, 原因是由于輸卵管妊娠早期聲像圖改變不明顯, 僅見輸卵管增粗水腫, 未結合臨床病史而漏診, 因此超聲檢查時鑒別診斷非常重要, 必須結合臨床病史和實驗室檢查。

此外需注意識別的異位妊娠, 如宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠, 兩者均可引起子宮形態改變, 宮腔內未探及妊娠囊, 一側宮角探及混合性包塊。但前者周圍有完整的肌層包繞, 肌層較厚, 與宮腔相通; 后者外周包繞的肌層不完整或消失, 肌壁較薄, 遠離宮腔與宮腔不相通。如宮頸妊娠與子宮切口瘢痕妊娠, 前者無剖宮產史, 位于宮頸內口以下, 宮頸管異常膨大, 其內可見混合回聲包塊, 宮頸內口緊閉, 周邊有少量血流。后者有剖宮產史, 于子宮瘢痕處可見混合回聲包塊, 部分位于宮腔, 呈低、中等回聲區, 周邊可見血流信號, 結合臨床病史, 不難診斷。

本組中正常宮內妊娠4例, 宮內可見假妊娠囊2例,超聲探及附件區混合性包塊而診斷為異位妊娠。因此需要注意真假妊娠囊的鑒別要點, 異位妊娠時子宮內膜可發生蛻膜反應, 宮腔少量出血積存形成與頸管相通的宮內假妊娠囊, 其形態不規則, 張力低, 壁薄, 位于宮腔中央, 無“雙環征”[3]。當宮內見假妊娠囊圖像時, 應高度警惕異位妊娠的存在, 仔細檢查宮腔以外有無異常圖像。

經陰道超聲診斷異位妊娠具有較高的敏感性和準確性, 可成為疑似異位妊娠的首選檢查方法之一, 具有重要的臨床價值。對于可疑病例, 除觀察妊娠的聲像圖特征, 還應注意鑒別診斷及與臨床病史相結合, 以減少漏診、誤診的發生。

[1] 周永昌,郭萬學.超聲醫學[M].3版.北京:科學技術文獻出版社,2000:1027-1210.

[2] 徐斌.陰道超聲在早期未破裂型宮外孕中的診斷價值[J].中國現代藥物應用,2010,4(3):26.

[3] 馬青琳,施倩,徐翠芳,等.經陰道超聲彩色多普勒檢查對輸卵管妊娠的診斷價值[J].臨床超聲醫學雜志,2010,12(6):429-430.