乳腺癌組織類型的動態增強MRI鑒別診斷

馬鳳華 趙澤華 劉文瑾 李莉

近年來, 乳腺癌發病率呈上升趨勢, 是僅次于肺癌的嚴重威脅中老年女性健康的惡性腫瘤。乳腺動態增強磁共振成像（dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging, DCE-MRI）是繼鉬靶X線及乳腺超聲之后檢測乳腺惡性腫瘤的首選影像學檢查方法, 動態增強檢查除了現實腫瘤的形態學特征外, 還能借助腫瘤的血流動力學特征鑒別腫瘤的良惡性[1-2]。不同類型乳腺癌因其病理基礎不同, 增強模式不完全相同, 本文旨在初步探討DCE-MRI在不同類型乳腺癌中的鑒別診斷價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

對2006年6月—2010年10月間于本院經手術病理證實的45例乳腺癌患者的MRI資料進行回顧性研究。45例均為女性, 年齡40～83歲, 平均59歲。

1.2 MRI檢查方法

采用GE公司1.5T Signa Twin Speed 磁共振掃描儀, 檢查時患者取俯臥位, 采用專用相控陣乳腺表面線圈, 雙側乳房自然懸垂。先行平掃后增強, 橫斷位FSE T1WI（TR/TE 700/9.2 ms）、T2WI（TR/TE 3500/83.8 ms）, 層厚6 mm, 間隔1 mm; 矢狀位T1WI（TR/TE 600/11.3 ms）、T2WI脂肪。抑制（TR/TE 3500/8.1 ms）, 層厚5 mm, 間隔1 mm。橫斷位FOV 32 cm×32 cm, 矢狀位FOV 20 cm×20 cm, T1WI矩陣為256×192,T2WI矩陣為320×224, 激勵次數均為4次; 動態增強采用矢狀位T1WI三維快速梯度回波序列（M3D FSPGR）, （TR/TE: 6.8/3.1 ms）, FOV 20 cm×20 cm, 矩陣256×192, 激勵次數1次, 造影劑采用Gd-DTPA, 用量為0.2 mmol/kg, 于10 s內快速推注,分別于注射前行2期平掃, 注入造影劑后行6～7期掃描,單期掃描時間為58 s。

1.3 數據處理

在Sun ADW 4.2工作站用Functool 軟件對在動態增強掃描圖像中的增強病灶進行分析, 興趣區（ROI）置于病灶強化最明顯處, 繪制時間-信號強度曲線（time-intensity curves, TIC）。在劃定ROI時, 盡量避開囊變、壞死及鈣化區, ROI大小根據病灶大小決定,但均大于圖像的空間分辨率（1.58 mm）。與此同時,在病灶強化最明顯處記錄病灶增強后各期的信號強度變化, 以增強2期平掃的平均信號強度為增強前信號強度, 根據強化率（E）=[（增強后信號強度-增強前信號強度）×100]/增強前信號強度, 計算增強早期及峰值強化率。早期信號強度強化率為動態增強注入造影劑后第一期圖像的信號強度增強率, 峰值信號強度增強率為動態增強期間病灶的最大信號強度增強率。早期增強率≥80%提示惡性, ≤60%提示良性, 增強率≥60%且＜80%為性質待定[3]。

本組病例參照世界衛生組織乳腺腫瘤分類及診斷標準, 以HE染色大體形態及免疫組化為診斷依據, 進行病理診斷。影像學診斷以早期增強率、動態增強曲線為依據, 參照形態學進行診斷, 并以病理組織學診斷為金標準, 對結果進行分析。

1.4 統計學處理

對不同病理類型乳腺癌的早期強化率、峰值強化率進行單因素方差分析, 并用SNK q檢驗及LSD進行兩兩比較, 統計學軟件采用SPSS 11.0, 以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術病理情況

所有病例均經手術病理證實。浸潤性導管癌29例, 黏液腺癌6例, 浸潤性篩狀癌4例, 乳頭狀癌4例, 髓樣癌2例。腫瘤最大徑1.1～8.7 cm, 平均3.4 cm。

2.2 TIC曲線形態及分布

根據TIC的形態, 并將之分為3型: ⑴Ⅰ型為逐步持續強化型, 在動態觀察時間內信號強度持續上升（圖1）; ⑵Ⅱ型為平臺型, 早期信號強度逐漸增加, 之后信號強度維持在一個平臺水平（圖2）; ⑶Ⅲ型為流出型,早期信號強度迅速增加, 之后信號強度逐漸降低（圖3）。本組45例乳腺癌TIC分布見表1, 本組病例以Ⅲ曲線為主, 共31例, 占68.9%（34/45）; Ⅱ型曲線較少,共9例, 占20.0%（10/45）, Ⅰ型曲線最少, 共5例, 占11.1%（5/45）, 本型曲線多見于黏液腺癌。

如表1所示, 浸潤性導管癌、浸潤性篩狀癌及乳頭狀癌均以Ⅲ型曲線為主, 約68.9%; 6例黏液腺癌以Ⅰ型曲線為主。以Ⅱ、Ⅲ型曲線為惡性診斷標準, 其靈敏度88.9%（40/45）, 特異度68.9%（31/45）。

表1 不同類型乳腺癌的動態增強曲線分布

圖1 右側乳房浸潤性導管癌1A: 為動態增強圖像時病灶較明顯均勻強化, 邊界不規則; 1B: 為圖⑴所示區病灶的時間-信號強度曲線呈Ⅲ型曲線 圖2 左側乳房黏液腺癌 2A: 為矢狀位病灶增強后圖像, 病灶不均勻強化; 2B: 為所選興趣區動態曲線, 呈Ⅰ型曲線

圖3 浸潤性篩狀癌 3A: 為矢狀位T2WI圖像, 病灶呈略高信號; 3B: 病灶增強后圖像, 呈明顯不均勻強化; 3C: 為病灶的動態增強曲線, 呈平臺型

2.3 不同類型乳腺癌各期增強率比較

浸潤性導管癌、黏液腺癌、篩狀癌及乳頭狀癌早期強化率差異有統計學意義（F=3.394, P=0.027）, 峰值強化率差異無統計學意義（F=2.239, P=0.099）。黏液腺癌早期強化率（65.96%±12.5%）較低, 與浸潤性導管、浸潤性篩狀癌早期強化率差異有統計學意義（P值分別為0.042和0.011）。

表2 不同類型乳腺癌強化率比較

3 討 論

3.1 DCE-MRI在乳腺癌診斷中的價值

乳腺動態增強病灶強化程度主要與腫瘤新生血管形成、微血管密度增加、腫瘤血管通透性增加和癌組織細胞外間隙的增大有關[3-4]。與正常組織相比,腫瘤血管高通透性導致細胞外間隙擴大, 腫瘤惡性程度越高, 細胞外間隙擴大越明顯。研究表明85%～90%乳腺癌在動態增強時可強化, 50%為流出型, 40%為平臺型, 約10%～15%的乳腺癌強化曲線與良性病變相似, 呈緩慢強化或輕度強化。時間-信號強度曲線是病灶血流灌注和流出等多種因素的綜合反映, 有研究報道[5-6]以時間-信號強度曲線來判斷乳腺癌, 敏感性90.0%～100.0%, 特異性62.5%～66.7%, 敏感性高的原因與所選病灶體積較大可能有一定關系。本組病灶Ⅲ型曲線29(68.9%)例, Ⅱ型9( 20.0%)例, Ⅰ型5(11.1%)例,與文獻報道相仿[7-8], 以曲線來診斷乳腺癌, 其靈敏度88.9%（40/45）, 特異度68.9%（31/45）。29例浸潤性導管癌以Ⅲ型曲線（82.8%）為主; 6例黏液腺癌以Ⅰ型曲線為主（66.7%）。

3.2 不同類型乳腺癌的病理基礎

根據1981年WHO乳腺癌組織學分類[9], 將乳腺癌分為非浸潤性癌、浸潤性癌及乳頭佩吉特病3類, 本組病理均為浸潤性癌, 以浸潤性導管癌最為常見。浸潤性導管癌約占乳腺浸潤性癌的65%～80%, 腫瘤一般為實質性, 呈不規則形或星形, 邊緣為針刺狀、放射狀或鋸齒狀, 這是癌細胞浸潤間質所致, 因而MRI表現為不規則的星芒狀、蟹足樣腫塊, 增強后中等至較明顯強化, 早期快速強化, 延遲后略有消退的表現[2]。黏液腺癌是一種含大量細胞外上皮性黏液的癌癥, 鏡下可見癌細胞漂浮于黏液內, 腫瘤邊界較規則, 預后較浸潤性導管癌好。髓樣癌比較有特征, 腫瘤與周圍乳腺組織分界清楚, 癌細胞分化差, 腫瘤細胞體積大, 呈片狀生長, 間質較少, 內有淋巴細胞浸潤, 惡性程度低。浸潤性篩狀癌是乳腺癌的一種特殊亞型, 較少見, 腫瘤細胞呈篩狀排列, 與小管癌密切相關, 篩狀型導管內癌的間質浸潤, 預后良好。乳頭狀癌較少見, 一種呈乳頭狀結構的浸潤性癌, 腫瘤局限于導管腔內, 若伴導管囊狀擴張, 稱為囊內乳頭狀癌, 伴間質浸潤稱浸潤性乳頭狀癌。

3.3 不同類型乳腺癌的DCEMKI強化特征

Takeda等[10]通過對不同病理類型的乳腺癌動態增強方式進行研究, 發現浸潤性乳腺癌的不同病理亞型（導管內乳頭狀癌、實管癌、硬癌）動態增強曲線并不相同, 導管內乳頭狀癌較早出現峰值強化, 而硬癌則較晚出現峰值強化, 原因可能在于血管的連貫性, 而不是新生血管的數量, 并認為乳腺癌動態增強對腫瘤的生物學行為的預測、治療方案、腫瘤的預后等均有較高的研究價值。本組顯示不同乳腺癌早期強化率并不相同, 其中黏液腺癌早期強化率較低, 約63%, 后期呈續性強化, 無明顯峰值強化, 與部分乳腺纖維瘤強化曲線相仿, 這可能與腫瘤含有大量的黏液有關。據報道乳腺癌早期強化率各家報道不一[11-12], 采用高壓注射器注入造影劑時, 早期強化率均普遍較高, 而本組均為人工快速推入, 早期強化率較低, 具體機制尚需進一步論證。

總之, DCE-MRI顯示不同病理類型乳腺癌可能具有不同的強化曲線, 浸潤性導管癌與黏液腺癌因其病理基礎較大差異, 動態曲線存在一定的不同, 其增強曲線可以為其組織病理的鑒別提供一定的參考。由于本組部分病理類型病例較少, 由此得出的結論需要增加病例來進一步深入研究。

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