超聲造影對附件區不同回聲類型腫塊良惡性鑒別中的應用價值

江嵐 梁偉翔 謝亦農 趙金武 王偉群 袁文琳 嚴寶妹 張華

附件區腫瘤類型多, 來源廣泛, 形態及結構差異較大, 在二維超聲中可顯示囊性、實性及混合性三種類型的腫塊。雖然不同回聲類型腫塊與腫瘤的來源及良、惡性質密切相關, 但由于其特異度不高, 常難以鑒別。近年來, 超聲造影成像技術在鑒別各個系統良、惡性腫瘤中已顯示出較好的臨床優勢, 但在附件區良、惡性腫瘤的判斷上仍無可靠的超聲造影成像指標[1-3]。本研究通過比較不同回聲類型腫塊的超聲造影特點, 結合病理診斷結果, 探討超聲造影成像在附件區不同回聲類型腫塊良惡性鑒別中的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2008年11月—2010年11月就診于廣州醫學院附屬第三醫院的附件區腫塊患者共36例, 年齡為21～58歲, 平均（33.47±10.97）歲。

1.2 納入標準

⑴經陰道二維超聲成像顯示附件區腫塊的患者;⑵獲得病理診斷結果的患者。均符合以上條件者納入本研究。

1.3 排除標準

⑴ 超聲造影過程中圖像穩定性較差; ⑵圖像采集不完整不能進行時間—強度曲線（time - intensity curve, TIC）分析的患者; ⑶二維超聲無法準確進行附件區腫塊分類的患者。

1.4 附件區腫塊定義及類型分組

⑴附件區腫塊為生長在子宮左右兩側的輸卵管、卵巢及其周圍組織的腫塊; ⑵根據患者附件區腫塊的二維超聲特征分為單純性囊性腫塊組（共6例）、實性腫塊組（共10例）及混合性腫塊組（共20例）, 混合性腫塊組再以實性回聲面積占腫塊面積的50%為界分為兩組, ＞50%為實性為主混合性腫塊組（共11例）, ≤50%為囊性為主混合性腫塊組（共9例）。

1.5 病理分類

附件區腫塊組織學分類參照《婦產科診斷病理學》的腫瘤組織學分類標準[4]。

1.6 超聲造影檢查技術及分析

1.6.1 采用GE LOGIQ 9 超聲儀器, 配置超聲造影TIC分析軟件, 用E8C陰道探頭進行二維常規檢查。選用4C腹部探頭, MI為0.08, 在經腹超聲造影模式下, 選擇造影的感興趣區, 經前臂肘靜脈團注SonoVue造影劑,劑量為2.4 mL/次, 全程錄制造影過程。

1.6.2 實性、實性為主混合性及囊性為主混合性腫塊選擇位于腫塊內部且造影劑充盈較均勻、圖像較穩定的6 mm×6 mm感興趣區域（rigion of interest,ROI）; 自動獲得TIC, 由2名研究人員獨立測量TIC指標并取其平均值進行比較, 其中主要內容包括: 起始強度（arrival strength, AI）、峰值強度（peak intensity,PI）、充盈起始時間（arrival time, AT）、達峰時間（time to peak, TTP ）、廓清時間（wash-out time,WT）、造影曲線總時間（outline time, OT）及曲線下面積（area under the curve, AUC）。

1.7 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件對數據進行錄入及統計處理,采用雙側檢驗, 連續變量用±s表示, 分類變量用率或百分數表示, 連續變量多組間比較采用方差分析, 兩組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病理結果

單純性囊性腫塊組: 單純性囊腫4例, 巧克力囊腫2例, 均為良性, 共6例; 實性腫塊組: 良性腫塊包括闊韌帶肌瘤1例, 胃腸道間質瘤1例, 卵巢硬化性間質瘤1例,卵巢纖維瘤2例, 共5例, 惡性腫塊包括卵巢透明細胞癌2例, 卵巢甲狀腺類癌2例, 卵巢未分化癌1例, 共5例; 囊性為主混合性腫塊組: 炎性包裹性積液1例, 巧克力囊腫伴血塊形成4例, 卵巢漿液性囊腺瘤3例, 成熟性畸胎瘤1例, 均為良性, 共9例; 實性為主混合性腫塊組: 良性腫塊包括成熟畸胎瘤1例, 卵巢纖維瘤1例, 共2例, 惡性腫塊包括未成熟畸胎瘤1例, 胃癌卵巢轉移3例, 直腸黏液腺癌卵巢轉移1例, 卵巢透明細胞癌2例, 卵巢未分化細胞癌1例, 卵巢子宮內膜樣癌1例, 共9例。

2.2 單純性囊性腫塊的超聲造影特點

單純性囊性腫塊的超聲造影特點表現在腫塊周邊造影劑增強, 而內部無造影劑進入, 因此, 本研究未對單純性囊性腫塊進行TIC分析及與其他三組進行比較（圖1）。

圖1 附件區單純性囊性腫塊二維超聲及超聲造影表現

2.3 實性腫塊組、囊性為主混合性腫塊組及實性為主混合性腫塊組的超聲造影TIC特性比較

AT主要表現為囊性為主混合性腫塊組（16.89±4.48）s及實性為主混合腫塊組（16.01±1.71）s均明顯晚于實性腫塊組（10.89±2.14）s, P＜0.01; AI主要表現為囊性為主混合性腫塊組（-61.41±7.05）dB,低于實性腫塊組（-34.15±31.87）dB, （P＜0.05）; PI主要表現為囊性為主混合性腫塊組（-41.32±8.93）dB,低于實性腫塊組（-12.81±30.45）dB, （P＜0.01）（表1, 圖2）。

圖2 附件區囊性為主混合性腫塊超聲造影及TTIICC特性

2.4 實性腫塊組內良、惡性腫塊超聲造影TIC分析結果

超聲造影T I C分析顯示: A T方面, 惡性組（9.5±1.99）s明顯早于良性組（12.25±1.28）s, （P＜0.05）; AI方面, 惡性組（-7.97±20.91）dB明顯高于良性組（-60.32±11.63）dB, （P＜0.01）; PI方面, 惡性組（12.47±20.57）dB明顯高于良性組（-38.09±8.07）dB, （P＜0.01）。而TTP、WT、OT及AUC, 兩組間差異無統計學意義（表2）。

2.6 實性為主混合性腫塊組內良、惡性腫塊的超聲造影TIC分析

表1 附件區不同回聲類型腫塊的超聲造影TIC差異

表2 良性與惡性實性腫塊的超聲造影TIC分析

表3 良性與惡性實性為主混合性腫塊的的超聲造影TIC分析

表4 不同回聲類型惡性腫塊的超聲造影TIC差異

在實性為主的混合性腫塊中, TIC分析顯示: AT在惡性組（15.63±1.64）s早于良性組（17.72±0.69）s,P＜0.05; TTP在惡性組（47.55±21.47）s晚于良性組（26.10±1.49）s, P＜0.05; 而WT、OT、AI、PI及AUC, 兩組間差異無統計學意義（表3）。

2.7 不同回聲類型惡性腫塊的超聲造影TIC差異

兩組間比較顯示, AT、AI及PI兩組間具有統計學差異。AT在實性腫塊組（9.52±1.99）s早于實性為主混合性腫塊組（15.63±1.64）s, （P＜0.01）; AI及PI在實性腫塊組（-7.97±20.91）dB, （12.47±20.57）dB高于實性為主混合性腫塊組（-37.073±22.18）dB,（-25.31±22.89）dB, （P＜0.05）, TTP、WT、OT及AUC, 兩組間差異無統計學意義（表4, 圖3、4）。

圖3 附件區實性為主混合性惡性腫塊超聲造影及TTIICC特性

圖4 附件區實性惡性腫塊超聲造影及TTIICC特性

3 討 論

附件區腫塊良、惡性的鑒別是臨床與超聲診斷的一個要點。目前, 二維超聲能比較準確地顯示腫瘤的內部結構, 以及不同回聲類型的腫塊, 但對鑒別腫塊的良、惡性仍存在一定的困難。

腫塊的血管是其生長發展的關鍵因素, 其生長特點與腫塊性質及內部結構密切相關且相互影響[5-7]。因此, 在區分內部結構的基礎上, 結合腫塊血管生成特征來判斷其良、惡性可能得出較有意義的推論。目前,血管及血流動力學指標主要通過聯合運用二維超聲、彩色多普勒及功率多普勒超聲技術作評估, 由于附件區腫塊內部結構復雜等特點, 上述技術檢測的血流速度、阻力指數、搏動指數等數值, 在同一個腫瘤內可獲得多個不同的值, 在不同性質的腫瘤內卻可能獲得相同的值[8]。因此, 在判斷附件區腫瘤良、惡性時上述方法存在一定的不足。

超聲造影成像技術可清晰顯示微細血管和組織血流灌注, 能顯著提高感興趣區組織在微循環灌注水平的檢測能力, 在判斷腫瘤血管, 特別對微小血管的灌注方式、速度及強度具有獨特的優勢, 因此, 在判斷腫瘤良、惡性方面具有很好的臨床應用價值[9]。國內外已有超聲造影成像技術應用于附件區腫瘤的良、惡性鑒別診斷。但由于附件區腫瘤類型及內部結構的多樣化等原因, 可能導致超聲造影成像特點的不一致。故在具體指標的選擇上, 部分研究認為PI及AUC具有較高的特異性和敏感性, 部分研究則認為TTP及WT具有較高的特異性和敏感性, 而部分研究認為, 超聲造影增強方式具有更高的特異性和敏感性[10-12]。總之, 超聲造影成像技術在判斷附件區腫瘤的良、惡性質方面還存在不同的意見。

本研究通過聯合二維超聲技術及超聲造影成像技術, 先將附件區腫瘤經二維超聲成像的特點區分為單純性囊性、實性、囊性為主混合性及實性為主混合性四種不同回聲類型腫塊, 再進行不同回聲類型腫塊的超聲造影成像及TIC分析; 對照腫塊的病理檢查結果,探討超聲造影成像技術在附件區不同回聲類型腫塊良、惡性鑒別中的應用價值, 探索二維超聲聯合超聲造影成像技術診斷附件區腫塊性質的應用前景。

單純性囊性腫塊用經腹及經陰道超聲已能確診者, 不必加用超聲造影檢查。

附件區囊性為主混合性腫塊中, 腫塊內實性回聲5例未見造影劑充填, 其中4例為巧克力囊腫并血塊形成,1例為包裹性積液; 4例可見造影劑充填, 其中3例為囊腺瘤, 1例為畸胎瘤。在囊性為主混合性腫塊中, 判斷腫塊內實性回聲有無血管生成是鑒別腫塊性質的關鍵因素之一。超聲造影能直觀地判斷實性回聲內血管的情況,因此能較好鑒別囊內實性回聲性質, 具有較好的臨床應用價值。但在本研究中, 囊性混合性均為良性, 因此未進行腫塊良、惡性的超聲造影成像比較。

附件區實性腫塊中, 惡性腫塊造影劑AT早于良性腫塊, 惡性腫塊造影劑AI及PI高于良性腫塊。惡性腫塊超聲造影成像特點呈高強度造影劑快速充盈, 這可能與惡性實性腫塊內血管生成密集、雜亂及動靜脈短路較多等有關, 因此造影劑的灌注速度及強度亦較高之故（圖1）。

在實性為主混合性腫塊中, 惡性腫塊造影劑AT早于良性腫塊, TTP晚于良性腫塊, 而AI及PI與良性腫塊無差異。可能由于實性為主混合性腫塊常伴液化壞死或黏液組織成分, 使血管生成受到一定限制, 血管數量相對較少; 即使惡性腫塊其PI也并不明顯高于良性腫塊。但由于惡性實性為主混合性腫塊的血管特點, 如動靜脈短路、血管不受收縮舒張的調節等, 故表現出與惡性實性腫塊造影劑快速充盈的特點, 但其造影劑增強強度較低。

綜上所述, 超聲造影成像技術在附件區不同二維回聲類型腫塊的良、惡性鑒別中有一定的臨床應用價值。其中, 對于實性腫塊及實性為主混合性腫塊, 能很好地判斷其良、惡性質, 但超聲造影TIC分析在判斷該兩種類型的惡性腫塊時存在一定的差異; 因此, 在采用TIC分析判斷附件區腫塊良、惡性質時需考慮腫塊的二維回聲類型; 對于囊性混合腫塊, 對囊內實性結構已能較好的判斷其性質; 而對于在單純性囊性腫塊, 則不必依靠超聲造影進行鑒別, 然而本研究由于樣本量較小, 缺少囊性混合性惡性腫塊的病種, 故具有一定的局限性。以后還需進一步擴大研究人群及樣本量, 作更深入的探討。

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