超聲在脾破裂診斷及隨訪中的價(jià)值

沈麗蓉 陳蘇寧

脾破裂是急診外科常見病之一, 嚴(yán)重時(shí)可造成腹腔內(nèi)大出血導(dǎo)致失血性休克, 嚴(yán)重危及患者生命, 超聲檢查能迅速為臨床提供脾臟損傷情況, 或根據(jù)腹腔積液情況間接提示可能脾臟損傷而需隨訪觀察, 本文通過對(duì)45例脾破裂超聲檢查聲像特征進(jìn)行回顧分析, 旨在提高超聲醫(yī)師對(duì)該病的診斷經(jīng)驗(yàn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月—2011年3月我院急診外科住院及留觀脾破裂患者45例, 男性38例, 女性7例, 年齡17～65歲, 平均43歲。37例有外傷史, 8例有持重物史, 其中距離首次超聲檢查最短的30 min, 最長(zhǎng)15 d。45例脾破裂手術(shù)治療40例, 保守治療成功5例。

1.2 儀器和方法

使用GE公司LOGIQ 3、百勝公司Mylab 20彩色多普勒超聲診斷儀和GE公司LOGIQ 100便攜式超聲診斷儀（床邊）, 探頭頻率3.5 MHz?；颊呷⊙雠P位或右側(cè)臥位, 必要時(shí)輔以俯臥位, 常規(guī)肝區(qū)、脾區(qū)多切面掃查,重點(diǎn)觀察包膜是否完整, 實(shí)質(zhì)回聲是否均勻, 在肝腎間隙、脾腎間隙和盆腔是否有游離無回聲區(qū), 其透聲情況及深度詳細(xì)描述并存圖, 必要時(shí)密切超聲隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 本組資料回顧性分析結(jié)果

本組45例脾破裂中, 手術(shù)治療40例, 保守治療成功5例。急診超聲及時(shí)作出明確診斷34例, 占75%, 超聲診斷懷疑脾破裂需觀察密切隨訪11例, 其中6例病情惡化而行手術(shù)治療, 5例保守治療成功。超聲提示脾內(nèi)回聲異常, 未見明顯腹腔積液7例, 在1 h至1周內(nèi)連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察, 3例經(jīng)臨床保守治療成功, 4例腹腔積液出現(xiàn), 且逐漸增多后經(jīng)手術(shù)治療; 超聲提示脾內(nèi)回聲無明顯異常,僅脾周或肝腎隱窩, 腹腔少量積液4例, 在1 h至2周內(nèi)連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察, 2例病情惡化, 腹腔積液增多, 2例積液量逐漸減少, 保守治療成功。45例脾破裂患者中, 26例合并多臟器損傷, 34例行1次超聲檢查即明確診斷, 11例行多次超聲檢查, 其中最少的2次, 最多的12次。

2.2 脾破裂超聲聲像特征

2.2.1 真性脾破裂 脾包膜及脾實(shí)質(zhì)均受損。聲像圖表現(xiàn)為脾臟形態(tài)正?；蛟龃? 包膜連續(xù)性中斷或模糊不清, 實(shí)質(zhì)回聲雜亂不均, 呈不規(guī)則弱回聲或高回聲,內(nèi)見不規(guī)則無回聲區(qū), 脾周或腹腔內(nèi)可顯示不等量的游離無回聲區(qū)（圖1A、1B）。

圖1 真性脾破裂聲像圖 1A: 脾實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲雜亂高低不均;1B: 腹腔游離無回聲區(qū)

2.2.2 中央性脾破裂 僅脾實(shí)質(zhì)受損, 脾包膜完整, 實(shí)質(zhì)內(nèi)形成血腫。聲像圖表現(xiàn)為脾臟稍增大, 包膜高回聲線連續(xù), 實(shí)質(zhì)回聲雜亂不均, 邊界不清, 內(nèi)可見單個(gè)或多個(gè)不規(guī)則低回聲區(qū)或無回聲區(qū)(圖2A、B), 腹腔內(nèi)未見游離無回聲區(qū)。

圖2 中央型脾破裂保守治療失敗聲像圖 2A: 顯示脾內(nèi)多個(gè)不規(guī)則無回聲區(qū); 2B: 同一患者外傷第七天復(fù)查, 脾實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲紊亂高低不等

2.2.3 包膜下脾破裂 脾實(shí)質(zhì)受損, 且波及邊緣, 但脾包膜未受損, 形成包膜下血腫。聲像表現(xiàn)為脾體積增大, 形態(tài)失常, 包膜連續(xù), 局部可見隆起, 包膜下可見大小不等的月牙狀無回聲區(qū)（圖3）, 出血時(shí)間較長(zhǎng)者可呈不均質(zhì)的高回聲團(tuán)塊（圖4）, 腹腔內(nèi)未見游離無回聲區(qū)。脾破裂的以上三種類型在同一患者可單一或同時(shí)出現(xiàn), 也可相互演變。

圖3 包膜下脾破裂聲像圖 坐位檢查, 包膜下月牙狀無回聲區(qū)圖4 延遲性脾破裂聲像圖 外傷第15天超聲檢查出現(xiàn)不均質(zhì)高回聲團(tuán)塊

3 討 論

脾臟為實(shí)質(zhì)性臟器, 血運(yùn)豐富, 在外力作用下極易破裂, 目前在外科急診中, 脾破裂呈上升趨勢(shì), 因此快速明確診斷非常重要, 利用CT等診斷脾破裂, 診斷準(zhǔn)確性較高[1], 但CT價(jià)格昂貴, 且在基層醫(yī)院未普及, 而超聲廣泛普及, 且簡(jiǎn)便、診斷快速, 可在床旁檢查, 重復(fù)性好, 能基本判斷脾損傷的病理類型, 損傷范圍, 估測(cè)腹腔積液量, 有助于臨床醫(yī)師快速判斷, 迅速做出處理方案, 為患者爭(zhēng)取挽救生命的寶貴時(shí)間, 本組34例患者在行首次超聲檢查時(shí)便得到明確診斷, 成功實(shí)施手術(shù)治療, 痊愈出院, 因此超聲是診斷脾破裂的首選方法。

隨著人們對(duì)脾臟功能的深入研究, 臨床上對(duì)脾破裂的患者在可能的情況下行保留脾臟的手術(shù)或保守治療[2]。某些不典型脾破裂, 尤其當(dāng)脾包膜下或中央破裂后出血但未立即破入腹腔, 經(jīng)過一段時(shí)間的潛伏期, 出現(xiàn)典型的脾破裂癥狀和體征的病人, 稱之為隱匿性脾破裂[3]。通過超聲的隨訪觀察, 可以及時(shí)了解腹腔出血量的變化, 脾實(shí)質(zhì)損傷的變化情況。本組4例患者在行首次超聲檢查時(shí), 僅見脾內(nèi)小無回聲區(qū), 未見明顯腹腔積液, 臨床予以保脾觀察治療, 之后超聲多次密切隨訪檢查, 2例脾實(shí)質(zhì)回聲逐漸雜亂, 腹腔出現(xiàn)積液, 保守治療失敗, 最終臨床決定行手術(shù)治療; 另2例患者首次超聲檢查在脾周見條帶狀積液, 脾實(shí)質(zhì)回聲無明顯變化,在隨后的幾次超聲隨訪中脾周積液逐漸減少, 最后完全消失, 臨床保守治療成功。

有明確的外傷史, 典型的脾破裂聲像圖, 診斷脾破裂并不困難, 難的是對(duì)延遲性脾破裂的及時(shí)診斷, 延遲性脾破裂是外傷性脾破裂的一種特殊類型, 占脾外傷的14%～20%, 病死率10%; 它起病隱匿, 外傷48 h內(nèi)無癥狀, 2 d后才出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血癥狀[3]。本組中3例延遲性脾破裂患者均以急性腹痛前來就診, 外科初步診斷為左腎絞痛, 超聲在常規(guī)掃查左腎及左輸尿管中意外發(fā)現(xiàn)脾破裂聲像和腹腔積液, 經(jīng)仔細(xì)反復(fù)詢問外傷病史, 才回憶其在2周前有外傷史, 最后明確診斷為延遲性脾破裂。

超聲檢查常規(guī)采取仰臥位和側(cè)臥位, 對(duì)高度懷疑脾破裂患者, 特別對(duì)左季肋部撞擊傷及左上腹疼痛, 腹腔積液患者, 在常規(guī)仰臥位和側(cè)臥位檢查脾臟未發(fā)現(xiàn)明顯異常后, 應(yīng)采用俯臥位和坐位檢查, 探頭自第8肋開始, 自上而下, 多個(gè)肋間逐一掃查, 該兩種體位的檢查方法可避免胃腸腔和左下肺氣體的干擾, 能完整地顯示脾臟, 尤其對(duì)脾臟的上極和下極; 為了使圖像更加清晰, 要不斷調(diào)節(jié)探頭的方向, 掃查深度, 認(rèn)真仔細(xì)檢查。本組資料中, 仰臥位和側(cè)臥位檢查發(fā)現(xiàn)了大部分的脾破裂, 但確實(shí)有一小部分破裂口小或不明顯, 或腹部氣體多等原因, 而通過坐位俯臥位才得以發(fā)現(xiàn)。

目前大型設(shè)備診斷功能在不斷提升, 超聲造影[5]及CT用于診斷脾破裂比較多, 但外傷急診患者不易搬動(dòng)和長(zhǎng)途顛簸轉(zhuǎn)運(yùn), 多數(shù)就近搶救, 因此超聲醫(yī)師尤其基層醫(yī)院的超聲醫(yī)師熟練掌握脾破裂的診斷非常重要;檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液時(shí), 必須高度懷疑腹部臟器損傷, 注意詢問病史, 對(duì)于左側(cè)肋部的損傷及疼痛, 要高度重視;掌握嫻熟的掃查技巧, 快速地為臨床醫(yī)師確診及決定是否手術(shù)提供關(guān)鍵的依據(jù), 因此常規(guī)超聲是診斷脾破裂的首選方法。

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