Duke評分與冠心病介入治療效果相關性研究

劉林強 王 玲 楊曉亭

（山東省平度市人民醫院心內科，山東 平度 266700）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD，簡稱冠心病）是目前我國心血管疾病中發病率較高、造成患者死亡的主要原因[1]。冠心病的治療方法目前臨床上主要采取單純藥物、藥物+PCI、藥物+CABG，對于某個具體患者采取何種治療手段，往往不同的醫生有不同的意見。平板運動試驗是臨床最常用無創檢查方法之一，由平板運動試驗得出的Duke評分被2007中國《慢性穩定型心絞痛診斷與治療指南》推薦為不典型的可疑穩定型心絞痛患者的一項“非常有用”的輔助診斷方法，并建議利用Duke評分對冠心病患者進行危險分層[2]。2006年歐洲心臟病協會公布的《穩定型心絞痛指南》中也指出，平板運動試驗的Duke評分是一個很好的評分方法，可以預測有無冠心病及其嚴重程度，并且可以評估冠心病患者的預后[3]。

本文對平度市人民醫院2008年11月至2010年6月間首次接受擇期PCI患者，進行為期一年的臨床觀察，對比不同Duke評分患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年11月至2010年6月我科共成功進行擇期首次PCI患者101例，所有患者術前行運動平板檢查，計算Duke評分，并按評分不同進行分組。術后1年所有患者常規進行隨訪，隨訪內容包括：再發心絞痛、運動時間延長、生活質量改善以及干預血管相關心肌梗死、PCI后新出現的心力衰竭、靶血管再次血運重建、卒中、冠心病死亡、其他原因導致的死亡、需緊急輸血的大出血、支架內血栓（肯定、可能、不能除外）、腎功不全（Cr≥265μmol/L）。

1.2 活動平板試驗

儀器采用美國M-900型運動平板儀，行癥狀限制性活動平板試驗，運動量采用Bruce方案[4]進行。Duke評分=運動持續時問-（5×ST段偏移）-（4×平板運動心絞痛指數）。平板運動心絞痛指數判定：無心絞痛為“0”；運動過程中出現典型心絞痛為“1”；因心絞痛而停止運動為“2”。運動誘發的ST段偏移是指任一導聯上的最大ST段凈偏移。分為低度風險組（Duke評分≥+5），中度風險組（-10≤Duke評分≤+4），高度風險組（Duke評分≤-11）[5]。

2 結 果

2.1 兩組臨床基本情況比較

低危組50（男36，女14）例，平均年齡（62.4±8.7）歲；中、高危組51（男34，女17）例，平均年齡（61.8±10.8）歲，平均年齡經t檢驗2組差異無統計學意義（P＞0.05），其他基本情況經u檢驗證實差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者PCI術后1年隨訪情況比較

Duke評分低危組較中、高危組再發心絞痛、運動時間延長、生活質量改善療效明顯（P＜0.05），特別自覺生活質量改善方面中、高危組較低危組有極顯著差異（P＜0.005）。而干預血管相關心肌梗死、PCI后新出現的心力衰竭、靶血管再次血運重建、卒中、冠心病死亡、其他原因導致的死亡、大出血、支架內血栓、腎功不全對比兩組無差別。盡管這部分指標中，中、高危組較低危組發生率明顯高，但并未有統計學意義。兩組療效隨訪指標見表2。

3 討 論

冠心病是中國目前主要的健康殺手之一。統計數據顯示，每年每105例死亡患者中就有42例患者死于冠心病。值得關注的是，中國的冠心病發病率近年來呈逐年增長趨勢。冠心病介入治療是冠心病治療手段之一，是近幾年發展起來的治療方法。我國PCI例數在近年來呈現了加速發展的勢頭，近五年來，平均每年增長約30%～ 40%。第1次全國冠心病介入治療病例注冊登記（NCIR）收集1984年至1996年12年間51所醫院的病例僅6213例；第2次NCIR收集到1997年至1998年共75所醫院的病例也僅8725例；第3次NCIR收集1999年至2001年共112所醫院的病例達到了36098例。2004年完成PCI約50000例，2005年中國大陸700余所醫院共完成PCI接近10萬例，比2004年增加了近1倍。到2006年則超過了10萬例，達到112580例。2007年30個省（區、市）的1078所醫院完成了144673例。

介入治療是一種較為先進的治療技術，但先進并不等于所有人都適合。首先這項治療的風險很大，很多并發癥都將直接危及患者的生命；其次費用巨大，一次手術動輒數萬元到十多萬元不等，對于我們這樣一個經濟尚不發達的發展中國家來說，如此大的醫療費用支出對醫保機構及個人都不堪承受。現有大量臨床研究證實，對大多數冠心患者單純藥物治療就是最佳治療方案，只有高危患者才能從介入治療中受益。常見的穩定型心絞痛患者行介入治療僅能緩解心絞痛癥狀，不能減少死亡，不能減少心肌梗死發生，不能延長壽命。

表2 兩組患者療效指標比較

運動平板檢查是反映心肌水平缺血缺氧狀況的無創檢查，而冠狀動脈造影是顯示冠狀動脈二維平面病變情況的有創檢查。有的患者盡管冠狀動脈造影見血管狹窄很嚴重，但由于造影不能顯示直徑0.5mm以下的側支循環，明明狹窄血管供血區通過側支循環已獲得了充分的血供，造影卻不能顯示，我們若對這樣的狹窄病變進行干預，已沒有任何意義，當然患者臨床癥狀及長期預后也不會改善。相反的情況，由于造影層面選擇的不合適，或微循環障礙，有些造影看似狹窄不重的病變，由于無有效側支供血，心肌細胞可能已處于嚴重缺血狀態，而冠狀動脈造影卻無法顯現。當然上面這些情況已可通過冠狀動脈血流儲備測定進行糾正，但后者為有創檢查，且價格昂貴，目前還不能在臨床上廣泛開展。

運動平板檢查操作簡單[6]，對患者幾乎無任何創傷。大量研究已經證實[7,8]，與運動時ST段改變和代謝當量等指標相比，DTS在評價冠心病患者預后上價值更大，準確性更高。我們若對擬行冠心病介入治療患者用Duke評分進行篩選，將部分低危患者篩出，指導這部分患者接受藥物治療，既降低了風險，又節省了大量的醫療資源，值得在臨床上推廣。

[1]Mackay J,Mensab G.The Atlas of Hcart Disease and Stroke 2004[EB/OL].World Health Organization；http://www.euro.who.int/.Nov 3,2004.

[2]中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性穩定型心絞痛診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(4):195-206.

[3]The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology.Guidelines on the management of stable angina pectof i s[J].ESC Guidelines,2006,20(1):6-24.

[4]黃宛.臨床心電圖學[M].5版.北京:人民衛生出版社,1998:90-94 .

[5]Kwok JM,Miller TD,Hodge DO,et a1.Prognostic value of the Duke treadmill score in the elderly[J].J Am Coll Cardiol,2002,39(9):1475-1481.

[6]Liao L,Smith WT,Tuttle RH,et al.Prediction of death and nonfatal myocardial infarction in high-risk patients:a comparison between the Duke Treadmill Score,peak exercise radionuclide angiography,and SPECT perfusion imaging[J].J Nucl Med,2005,46(1):5-11.

[7]Mach F,Schondeck U,Fabunmi RP,et a1.T lymphocytes induce endothelial cell matrix metalloproteinase expression by a CD40L-dependent mechanism:implications for tubule formation [J].Am J Pathol,1999,154(1):229-238.

[8]布朗威E.心臟病學——心血管內科學教科書[M].7版.陳灝珠,主譯.北京:人民衛生出版社,2007:1062.