小承氣合劑的制備及臨床應用＊

闕汀賢，董功航，熊瓊芳

(廣州醫學院附屬深圳沙井醫院·深圳市沙井人民醫院，廣東 深圳 518104)

多種原因可引起腹部創傷后胃腸動力學紊亂，致胃腸運動功能障礙，出現排氣、排便停止并伴有不同程度的腹脹、便秘[1]。筆者研制的小承氣合劑應用于嚴重腹部創傷術后，可促進胃腸動力恢復，有利于患者的康復，無明顯不良反應，取得了滿意療效。現將其制備及臨床應用報道如下。

1 儀器與試藥

十能提取器(衡陽市醫用機械制造廠)。中藥飲片(深圳市一致藥材公司，均為一級品);小承氣合劑(醫院自制);大黃素對照品(批號為 110756－200110)，丹參酮ⅡA對照品(批號為110766－200417)，均由中國藥品生物制品檢定所提供;其他試劑均為分析純。

2 方法與結果

2.1 處方與制備

2.1.1 處方

厚樸 100 g，枳實 100 g，丹參 300 g，大黃 60 g。

2.1.2 制備方法

取處方量的大黃，加入適量沸水中，煎煮10 min，濾過，濾液備用。取處方量的厚樸、枳實、丹參，加水800 mL，浸泡2 h后煎煮2次，第1次為沸騰后1 h，第2次為沸騰后0.5 h，合并2次煎液及大黃濾液，濾過，濾液濃縮至相對密度1.15(60℃)，放冷，緩緩加入95%的乙醇，邊加邊攪拌，攪勻后靜置24 h，濾過，濾液回收乙醇至無醇味，加等量的純化水攪拌使溶解，放置12 h，濾過，濾液濃縮至約 1 000 mL，調節 pH 為 4.5 ～6.5，加純凈水至1 000 mL，攪勻，分裝，流通蒸氣滅菌30 min，即得。

2.2 質量控制

2.2.1 性狀

本品為黃棕色液體，成品有少量輕搖易散的沉淀。

2.2.2 薄層色譜鑒別

大黃[2]:取本品10 mL，加鹽酸1 mL，置水浴加熱30 min，立即冷卻，用乙醚振搖提取2次，每次15 mL，合并乙醚液，蒸干，殘渣加三氯甲烷1 mL使溶解，作為供試品溶液。取不含大黃的陰性樣品，同法制成陰性對照品溶液。取大黃對照藥材1 g，加水煎煮30 min，濾過，濾液濃縮至10 mL，同法制成對照藥材溶液。再取大黃素對照品，加三氯甲烷制成1 g/L的溶液，作為對照品溶液。照2010年版《中國藥典(一部)》薄層色譜法試驗，吸取上述4種溶液各5 μL，分別點于同一硅膠H薄層板上，以石油醚－甲酸乙酯－甲酸(15∶5∶1)為展開劑，展距8 cm，展開，取出，晾干，置紫外燈(365 nm)下檢視。供試品溶液色譜中，在與對照藥材與對照品溶液色譜相應位置上顯橙黃色熒光斑點(圖1 A)，置氨蒸氣中熏后斑點變為桔紅色，陰性對照品溶液則無此斑點(圖1 B)。

丹參[2]:取本品10 mL，加乙酸乙酯1 mL使溶解，作為供試品溶液。取丹參對照藥材1 g，同法制成對照藥材溶液。取丹參酮ⅡA對照品，加乙酸乙酯制成2 g/L溶液，作為對照品溶液。照2010年版《中國藥典(一部)》薄層色譜法試驗，吸取上述3種溶液各5 μL，分別點于同一硅膠G薄層板上，以石油醚－乙酸乙酯 (4∶1)為展開劑，展開，取出，晾干。供試品溶液色譜中，在與對照藥材、對照品溶液色譜相應位置上均顯相同的暗紅色光斑點(圖2)。

2.2.3 檢查

相對密度不得小于 1.05，pH 為 4.5 ～6.5，其他均符合 2010年版《中國藥典(一部)》附錄合劑項下的有關規定[2]。

2.2.4 穩定性試驗

室溫觀察:取本品6批，室溫放置6個月，每月抽樣。結果其外觀、pH等均無變化。

加速試驗:取本品3批，置40℃恒溫箱中，分別于放置1，2，3個月后進行外觀、pH等檢查。結果基本無改變。

圖1 大黃薄層色譜圖

圖2 丹參薄層色譜圖

2.3 臨床應用

2.3.1 病例選擇

選擇2010年1月至12月在我院就診并診治的嚴重腹部創傷患者41例，其中男26例，女15例;年齡17～56歲;脾破裂16例，肝破裂9例，胰腺挫裂傷6例，空腸破裂4例，結腸破裂6例。納入標準為意識清晰，理解能力可，愿意配合完成研究過程(術前簽署知情同意書);既往無開腹手術史;無腸梗阻表現。排除標準為意識欠清晰，理解能力差，不能配合完成研究過程;伴心、肝、腎等重要器官嚴重不全或衰竭;合并急性腸梗阻;既往有開腹手術史。將41例患者隨機分為治療組(21例)和對照組(20例)。患者術前準備充分后行剖腹探查術并作相應的處理，術后均留置胃管。兩組一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

2.3.2 治療及觀察方法

治療組通過胃管鼻飼小承氣合劑，滴速1 mL/min，每日2次，直至術后首次排便后停止;鼻飼前向患者及家屬做好解釋，協助患者取半臥位;抽盡胃液，先注入少量溫開水，再緩慢注入藥液，最后再注入少量溫開水以沖盡胃管;鼻飼后夾管半小時。對照組按傳統保持禁食直至術后首次排氣。觀察兩組術后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間和首次排便時間，并觀察治療組服藥后藥物不良反應。

2.3.3 治療結果

結果見表1。可見，治療組觀察指標明顯優于對照組(P ＜0.05)。

表1 兩組觀察指標比較(h)

2.3.4 不良反應

治療組服藥后沒有觀察到藥物不良反應。

3 討論

本研究顯示，治療組患者術后胃腸動力的恢復時間比對照組明顯較短(P＜0.05)，提示小承氣合劑在術后胃腸動力不良的干預治療中起到了關鍵作用。治療組患者的胃腸動力恢復是安全的，不會增加并發癥的風險。早期進食亦可促進胃腸動力恢復，術后患者胃腸功能的迅速恢復，有利于腹腔炎癥的吸收，這也是胃腸吻合口愈合的重要有利條件，可減少腸梗阻的發生;胃腸功能恢復早，可減少各種并發癥的發生、縮短住院時間以及減少醫療費用，使患者盡快進入正常生活狀態，提高生存質量。有學者把“早期”定為術后6～12 h[3]。目前已證實，手術只引起胃和結腸蠕動減弱、內容物停滯，而小腸蠕動大多不受影響，術后數小時內即可恢復。術后短期內應用中藥干預是安全可靠的[4]。嚴重腹部創傷使機體產生應激反應，再合并手術創傷損害，容易造成胃腸道黏膜屏障受損，腸道內細菌移位、內毒素吸收入血而發生內源性感染，促發胃腸功能衰竭，誘發多器官功能衰竭綜合征(MODS)。增強腸道的蠕動，可有效防止危重疾病時因胃腸功能衰竭而導致的腸道內毒素移位，減少一些嚴重并發癥的發生。

小承氣湯出自《傷寒論》，為輕下熱結之代表方。方中大黃苦寒，可瀉熱通便、消除積滯;枳實苦辛微寒，可行氣導滯、消除痞滿;厚樸苦辛溫，能下氣、除滿消脹。其方證病機特點在于通痞瀉滯，而非蕩滌攻下。現代藥理研究表明:大黃主要成分蒽醌苷刺激腸壁，可增加腸平滑肌的張力和蠕動;厚樸含有多種酚類和生物堿(厚樸堿、木蘭箭毒堿)，能阻斷神經－肌肉的傳導，使平滑肌松弛;枳實可使小腸消化間期復合肌電(IMC)周期縮短，增強小腸平滑肌張力和運動功能。臨床上應用小承氣湯加味促進術后胃腸動力恢復，亦受到了眾多專家的肯定。筆者在該方的基礎上，根據術后患者多存在氣虛、血虛、血瘀等特點，加入中藥丹參，取其活血化瘀作用。近年來研究表明，丹參尚具有改善局部組織微循環、增加血液供應，為組織細胞的再生提供物質基礎，促進肉芽組織增生、加速腸吻合口愈合的作用[5]。因此，在小承氣湯中加入丹參組成的小承氣合劑，對圍手術期患者的康復有利。從臨床觀察結果可以看出，小承氣合劑不僅保留了小承氣湯原有的促胃腸動力作用，同時亦有促進吻合口愈合，預防局部炎癥、粘連的作用。

該制劑經提取、濃縮等工藝制備，具有有效成分高、服用方便等特點，且也未見其不良反應，是一種安全、有效的中藥制劑。

[1]熊 軍，王堯華.中西醫結合腹部術后胃腸動力紊亂臨床研究[J].中國中西醫結合外科雜志，2003，9(1):58－60.

[2]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典(一部)[M].北京:化學工業出版社，2005:附錄9－附錄10.

[3]李兆申.胃粘膜損傷與保護——基礎與臨床[M].上海:上海科學技術出版社，2004:50.

[4]周春宇，余 文，劉會良，等.中藥早期干預在腹部術后胃腸功能紊亂中的應用[J].中國中醫藥信息雜志，2009，16(3):90－91.

[5]陳經寶，任東林，蔡北源，等.小承氣合劑早期灌服對結腸吻合術后胃腸動力恢復及安全性的作用[J].廣東醫學，2007，28(3):473－475.