我國醫療機構藥事服務費的內涵和收取方式探討

李姍，楊悅（沈陽藥科大學工商管理學院，沈陽市110016）

長期以來，我國都存在嚴重的“以藥養醫”現象，造成了人民群眾“看病難、看病貴”的問題。為此，國務院在《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011）》（以下簡稱《方案》）中提出逐步取消藥品加成，通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑彌補醫院由此減少的收入，并指出藥事服務費納入基本醫療保險報銷范圍。取消藥品加成政策后所增設的藥事服務費一直是輿論關注的焦點問題之一，對藥事服務費的內涵和收取方式眾說紛紜。本文通過介紹國外已有的經驗，并結合我國的現狀對醫療機構藥事服務費的內涵和收取方式進行探討，并提出建議。

1 藥事服務費的內涵探討

藥事服務費在我國雖是一個新概念，但在美、日、韓等國家和地區已實施多年。各國對藥事服務費的內涵界定不同，筆者主要以美國和日本的藥事服務費內涵為例進行分析，并對我國藥事服務費內涵的界定提出自己的觀點。

1.1 美國的藥事服務費內涵

美國擁有比較完善的醫療衛生保障體系，并且實施了醫藥分業制度，醫院藥房主要為住院的患者提供用藥服務，門診患者一般都去社會藥房買藥，藥師依據處方調劑藥品并提供用藥指導等服務。因此，美國的藥事服務費特指藥師的勞務成本，又稱為調劑費，指除藥物自身成本之外的每次調劑藥物的費用。主要包括2方面的涵義：（1）藥學服務的相關成本：藥師檢查患者病歷的信息、處方核對、藥物調配、患者咨詢、藥物分發、特別包裝（如單獨包裝、泡罩包裝等）、與醫師的溝通等藥學服務成本。（2）藥房經營和藥品管理的相關成本：①藥房經營成本：人員工資、租金、藥師和藥技人員的許可和繼續教育費用、相關的設施和設備維護費用等；②藥品管理的成本：藥品的購入、分配、運輸、庫存管理、質量控制等成本[1]。

1.2 日本的藥事服務費內涵

日本于20世紀80年代實施“醫藥分業”，其醫療機構的藥事服務費經過幾次變革后主要包括：調劑費、藥物信息費和藥學監護費。調劑費單指藥師在調配處方時收取的費用，如果是治療慢性疾病（糖尿病、高血壓等）的藥物則可以在基本調劑費的基礎上附加收費。藥物信息費是指藥師為門診患者提供藥物信息時收取的費用（住院患者此項費用計入藥學監護費中），并要求藥師對高危藥品進行血藥濃度監測，并設計合理的劑量，以保證患者的用藥安全。藥學監護費主要是藥師針對入院患者提供一整套藥學服務所收取的費用[2]。

由此可見，美國和日本藥事服務費內涵既有相同點也有不同點：（1）相同點：兩國的藥事服務費均對藥師服務收取，即藥事服務費體現的是藥師的勞動價值。（2）不同點：美國的藥事服務費除了體現藥師的藥學服務的價值外，還包含藥房的經營成本和藥品的管理成本，而日本卻只包含前者。

1.3 對我國藥事服務費內涵的思考

根據我國衛生部相關負責人對藥事服務費的解釋，藥事服務費是指[3]：對醫師和藥劑師的處方、處方審核、藥品調劑、管理等工作所應給予的報酬，是為合理彌補醫院藥事服務成本、維持醫院藥房正常運轉而設立的收費項目。藥事服務費保證的是藥事服務的成本，也就是藥物管理的基本成本和醫務人員藥事服務的技術勞動價值。

首先，筆者贊同藥事服務費的收取是體現醫務人員的勞動價值，但從衛生部的解釋中可以看出，這里的醫務人員包括醫師和藥師，但卻沒有說明應由哪方來收取此費用，以至于在實施過程中必然產生誤解或導致各地標準不一。由于美國、日本都已經實行了“醫藥分業”，藥事服務費的收取主要是體現了藥師的勞動價值。并且隨著醫藥行業的發展，藥師對藥物的使用和控制能力越來越受到重視，因此建議我國在此方面借鑒這2個國家的經驗。不可否認，醫師在給患者治療的過程中投入了大量的勞動，但其勞動的價值主要體現在診療的過程中，如：醫療器械的使用、手術過程等技術性勞動，可以通過提高醫療診斷費得以體現，《方案》中也提到要調整部分技術服務收費，筆者認為這是醫師勞動價值的體現。而藥事服務費就應單指為藥師提供的專業服務所支付的費用，如處方審核、藥品調配、合理用藥指導等，應對藥師服務收取費用。

其次，衛生部認為藥事服務費除了要體現醫務人員的勞動價值外，還應包括藥物的管理成本，即藥品在用于患者之前的運輸、儲存等物耗成本。但筆者認為這并不科學。應當承認，在藥品用于患者之前肯定會發生一些因運輸和儲存而導致的合理的成本，但根據世界衛生組織（WHO）對藥品價格組成部分的定義，由廠家到消費者的價格鏈包含或部分包含出廠價、保險運輸費、關稅、批發商加成、零售加成、增值稅等，即藥品在流通中帶來的費用已經包含在藥品的最終銷售價格中[4]，因此對藥事服務費的的內涵界定可以借鑒日本的經驗，不應包含藥品的管理成本。

2 藥事服務費收取方式的探討

關于藥事服務費的收取方式也同樣是社會關注的焦點。總結已有的收取方式主要有：按處方數量收取、按就診次數收取、按藥品種類收取、按藥品數量收取、按藥品金額收取等。以下以美國、南非、英國、加拿大和日本的收取方式為例，并根據我國的實際情況提出自己的觀點。

2.1 美國、南非藥事服務費的收取方式

南非的藥事服務費主要是指調劑費，是按藥品金額來收費的，即按處方中藥品總金額的一定比例收取調劑費。根據南非2010年11月19日公布的最新調劑費收費計算方法，其具體的收費標準見表1[5]。

表1 南非藥事服務費計算方法Tab 1 Pharmaceutical service fee calculation model in SouthAfrica

但這種收費方式將導致藥事服務費與藥品金額直接掛鉤，可能存在醫師為賺取更多的服務費而開大處方、開貴藥的風險，不易體現藥師服務的技術價值，不符合我國實現將醫師利益與藥品利益分開的目標。

此外，美國醫療保險（Medicare）中還采取了一種新的按人頭付費的方式，即藥房根據服務人群的數量，在一定時間內對每個人收取固定的調劑費。但這種方式目前只適用于部分藥品，具體見表2[6]。

表2 美國醫療保險中部分藥品按人頭收藥事服務費的標準Tab 2 The charging standard of pharmaceutical service feeper capita for some medicines in US Medicare

從表2可以看出，此種收費方式有一定的局限性，主要適用于慢性病患者，藥品品種也有限，并且要求患者最好在固定的藥房買藥，同時需對患者的詳細情況做好記錄，以便在患者更換藥房時計算費用。

2.2 英國藥事服務費的收取方式

從獲得的資料來看，英國的藥事服務費主要指處方費，按處方數量收取。英國國民健康保險系統（NHS）規定[7]，從2009年4月1日起，每處方將收取7.20英鎊，同時也規定了一些豁免條件：（1）60歲以上的患者；（2）16歲以下的患者；（3）16～18歲的接受全日制教育的學生；（4）懷孕或者1年之前分娩的患者，并且有有效的產假豁免證明；（5）持續性身體殘疾，不能獨立自理的患者，并且有有效的醫療豁免證明等其他一系列條件。只要符合上述條件之中1條就可以免除處方費。同時，NHS還發放處方預付證書（Prescription prepayment certificate，PPC）。PPC有2種類型，一種是3個月的，費用是28.25英鎊；另一種是1年的，費用是104英鎊。PPC對于那些不符上述豁免條件，并且認為自己在3個月內會開4次以上處方，或者1年之內會開14次以上處方的患者來說會更加合適。年終時，每位藥師根據其年度總處方量會獲得相應的補償，NHS于2010年10月1日出臺了新的補償標準[8]。但英國實行全民“醫保”[9]，醫療衛生體系比較完善，這些費用的實際支付者為各種醫療保險機構。

此種收費方式雖然不與藥品金額直接掛鉤，但由于我國政府投入不足，醫療保險機制不健全，應用此種方式將會存在嚴重的弊端，即醫師為賺取更多的費用而分解處方，不能有效解決“看病難、看病貴”的問題，同時也沒有合理地體現藥師的勞動價值。

2.3 加拿大藥事服務費的收取方式

根據資料顯示，加拿大的藥事服務費是按照診次收取的，即門診患者每次就診收取1次費用。加拿大的安大略省將其調劑費分為2種[10]：（1）藥物福利調劑費。是指加入藥物福利系統的患者每次取藥時需要向藥師支付的調劑費，每次不應超過7美元。但此費用只有部分由患者自己支付，具體為：65歲以上且個人年收入達到16 018美元以上，或夫妻年收入達到24 175美元以上的國民，每次需要支付6.11美元；不符合上述條件的其他患者每次需要支付2美元，剩余的部分由衛生和長期護理部門支付。（2）普通調劑費。是指沒有加入藥物福利系統的患者每次取藥時需要向藥師支付的費用。這種調劑費由藥師自己設立，并需要向藥師協會登記注冊，藥師協會將會對此費用進行監督。各藥師必須要讓患者清晰地知道自己的費用，以便于患者選擇最佳的服務。

此種收費方式測算方便，單次收費水平不會太高，患者較易接受，管理成本低，可操作性強，但該種收費方式不能合理地體現藥師的勞動價值，并且應用此種收費方式時應注意：該費用的收取者是藥師而不是醫師。也就是說，如果某患者本次就診時醫師并沒有開處方，那么此患者就不用去取藥，也就不用向藥師支付該費用。而在我國，很多人都把這種按門診次數收費的方式理解為患者在就診時向醫師支付的費用，但根據本文對藥事服務費內涵的界定，筆者認為該種理解不恰當，沒有體現藥師的勞動價值。

2.4 日本藥事服務費的收取方式

從獲得資料來看，日本是按照藥品種類來收取藥事服務費的。按藥品種類收費是指，按處方中藥品不同類別確定不同的收費標準。日本的醫療機構調劑費是通過醫療費用支付系統進行支付的。醫療費用支付系統指用醫療保險系統進行醫療保健的報酬支付，包括超過6 000種的醫療服務。日本醫療機構的調劑費按內服藥品、外用藥品、頓服藥品等分類實行不同的收費標準，具體見表3[11]。

表3 日本醫療機構藥品分類及收藥事服務費標準Tab 3 The charging standard of pharmaceutical service fee and category of drugs in Japan medical institution

筆者認為這種收費方式相對來說比較合理，藥師調劑不同數量、不同類型藥物時付出的勞動不同，此收費方式相對合理地反映藥師的工作量，但其具體的分類方式還有待細化。

2.5 對我國藥事服務費收取方式的思考

由于我國出臺藥事服務費的目的之一在于使醫師的利益與藥品的利益不再直接掛鉤，擺脫“以藥養醫”現象，切實解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題，所以筆者建議不應采用按藥品數量、藥品金額和按處方收取的方式。

而相比之下，日本的按藥品種類收取藥事服務費的方式具有一定的合理性。各類藥品需要藥師投入的工作量不同，因此將各種藥品按種類制定收費標準可相對合理地反映藥師的勞動價值。建議衛生部在對各類具有代表性的醫療機構進行考查后，組織專家制定“藥品分類及其收費標準參照表”，在借鑒日本已有經驗的基礎上將藥品分類再加以細化，例如藥品除了分為口服藥、內服藥外，還應加入注射劑、抗菌藥、特殊藥品等分類。有人認為此種收費方式過于復雜，可操作性較差。但筆者認為，在選擇收取方式時，不是以簡單和是否容易實施為依據，重要的是看哪種方式最合理。如果采取了簡單的收費方式，但由于其不合理性，不具有說服力，患者也不會接受。藥事服務費的收取方式若想得到患者的贊同，就不應該怕復雜，并且筆者相信，只要付出努力，這種收費方式是具有較好的可操作性的。但在收取藥事服務費時有一點必須明確，即收取的藥事服務費一定要大大少于患者先前使用醫院藥品所付的藥品加成費，否則，這項改革就失去了意義。

3 對我國藥事服務費實施的其他建議

除了藥事服務費內涵和收取方式之外，筆者還提出以下2條建議：

3.1 明確收取藥事服務費的宗旨

衛生部部長對藥事服務費進行解釋時說，要推進醫藥收入分開改革，取消藥品加成政策，醫院由此減少的收入或形成的虧損，通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入解決[12]。由此可見，我國在實施藥事服務費時是從“取消藥品加成政策，醫院由此減少的收入或形成的虧損”方面考慮的，出發點發生了偏離。筆者認為，藥事服務費的設置不能舍本逐末，僅看成是為彌補醫療機構的虧損而設，其設置目的應是合理體現醫療機構藥事服務價值，以保證提供更好的藥事服務。

3.2 藥事服務費的收取要確保切斷醫療機構與藥品之間的利益關系

3.2.1 應建立完善的監督機制。從藥事服務費的收取方式上可以看出，每種收取方式都存在一定的弊端。為了徹底切斷醫療機構與藥品之間的利益關系，擺脫“以藥養醫”的現象，我國應在出臺藥事服務費的同時建立相應的監督機制。一方面應加強對醫師的監管，例如按處方、按藥品金額收取時，可導致醫師分解處方和開大處方等問題，為此各醫療機構應建立相應的處方點評制度，定期對醫師的處方進行點評，對不合格處方予以公布，對該醫師進行批評和教育，也可采取獎懲相結合的措施，最終提高處方的合格率。另一方面應特別加強對醫療機構的監管，在完善相關法律法規方面，尤其需要重視對醫療機構藥品收支的核算，應將醫院醫療收支和藥品收支分開管理，分別核算。此外，還應加強基本藥物制度在醫療機構中的推行力度，對實施的效果進行監督和評估等。這些措施對切斷醫療機構、醫務人員與藥品之間的利益關系，合理控制醫藥費用增長，減少衛生資源浪費有著重要的作用。

3.2.2 合理地提高醫師技術服務的收費標準。由于我國的醫療服務價格相對較低，未能體現醫師的技術價值，以至于醫師為了獲得更多的報酬而將其牟利點轉向藥品，進而導致了“以藥養醫”體制。因此，筆者認為在收取藥事服務費的同時可以適當地提高醫療服務的收費標準，讓醫師在利用其專業知識提供技術性服務的同時能夠獲得相應的回報，讓他們找到一個付出-收益的平衡點，如果醫師的這種心理得到了滿足，他們就會減少或打消在藥品上牟利的念頭。

3.2.3 加強醫務人員的職業道德培訓。筆者認為導致我國“以藥養醫”現象及人民群眾“看病難、看病貴”問題的根源之一是醫務人員的職業道德素質存在不足，不論我國采取何種措施，部分醫療機構或醫師總會發掘出相應的“對策”，導致相關措施不能有效執行，醫療費用居高不下。因此，應加大對醫務人員的職業道德教育，讓他們本著“治病救人，為人民群眾提供良好的醫療服務”的宗旨，維護該職業的高尚性，而不是千方百計地去逃避國家的政策以賺取更多的不義之財。

4 結語

總之，設立藥事服務費是“醫改”方案中一項重要的措施，但由于我國之前沒有相關經驗，又不能完全照搬國外已有經驗，一切都處于摸索階段，難免會出現失誤。但希望我國在藥事服務費的核心問題，即內涵和收取方式方面應慎重考慮，以合理體現藥師勞動價值為原則，同時還應保證切斷藥師與藥品之間的利益關系，徹底解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題。此外，還應明確收取藥事服務費的宗旨并建立相應的監督機制，以此保證我國藥事服務費及“醫改”方案的貫徹執行。

[1] The Coalition for Community Pharmacy Action（CCPA）.The Deficit Reduction Act&Its Impact on Pharmacy[EB/OL].http：//www.google.com.hk/search?q=DRALitePresentation_3_20.2006-09.2010-11-19.

[2] 海沙爾江·吾守爾，趙志剛，史錄文.日本醫院的藥事服務費是如何收的[N].中國醫藥報，2010-09-28.

[3] 衛生部.衛生部有關負責人就“藥事服務費”問題答記者問 [EB/OL].http：//www.gov.cn/gzdt/2010-03/12/content_1554594.htm.2010-03-12.2010-11-19.

[4] 戈文魯.關于藥事服務費的一種新解讀[J].衛生經濟與研究，2010，6：5.

[5] Department of Health of South Africa.Application of the Dispensing Fee for Pharmacists[EB/OL].http：//www.greengazette.co.za/docs/2010/11/Gazettes/Regulation/20101119_-_Regulation_Gazette_No_33775_of_19-Nov-2010，_Volume_545_No_9421.pdf.2006-10-31.2010-11-19.

[6] CMS.CMS Manual System Pub100-04Medicare Claims Processing[EB/OL].http：//www.cms.gov/transmittals/downloads/R754CP.pdf.2006-01-01.2010-11-19.

[7] NHS.Prescription Charges[EB/OL].http：//www.nhs.uk/nhsengland/Healthcosts/pages/Prescriptioncosts.spx.2009-11-20.2010-11-19.

[8] NHS.Dispensing Fee Scales[EB/OL].http：//www.dispex.net/blog/general-news/new-dispensing-fee-scale-from-october-1st.2010-10-01.2010-11-19.

[9] 劉 顏，蔣君好，劉 新，等.利用藥事服務費促進臨床藥學發展的探討[J].中國藥房，2010，21（36）：3 368.

[10] Ministry of Health and Long-Term Care.Ontario Drug Benefit：Dispensing Fees[EB/OL].http：//www.health.gov.on.ca/english/public/pub/drugs/dispense.html#.2009-06-15.2010-11-19.

[12] 衛生部.衛生部醫改領導小組辦公室有關負責人就“藥事服務費”問題答記者問[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201003/46291.htm.2010-03-12.2011-06-01.