云南、遼寧省基層醫療衛生機構用藥情況的調查分析Δ

肖愛麗，井春梅，傅文，魏晶，金丹，杜鵑，殷園園，耿鳳英（1.國家食品藥品監督管理局藥品評價中心，北京市 100045；.云南省藥品不良反應監測中心，昆明市 650101；.遼寧省藥品不良反應監測中心，沈陽市 11000）

近年來，我國屢屢發生造成多人傷亡的重大藥害事件，用藥安全正處于風險高發期。從發生藥害事件的區域看，基層醫療衛生機構是藥害事件的多發地。

本調查研究為國家科技部科技支撐計劃的“藥品安全關鍵技術研究”重大專項“安全用藥關鍵技術研究與應用”子項目部分研究內容。通過科學抽樣，對人口數接近（遼寧4 315萬、云南4 543萬）但經濟發展水平差距較大的遼寧、云南省的部分城市社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院基本用藥情況進行調查，了解基層基本用藥情況，分析并針對基層用藥存在的安全性問題，提出相應的建議，為制定相應的干預措施提供依據，以期更好地促進合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2008年6－8月，課題組根據地域（東、西、南、北、中區域）分別抽取遼寧省的鐵嶺、葫蘆島、大連、沈陽、盤錦市；云南省的昭通、保山、普洱、麗江、昆明市。將10個市的縣（區）根據經濟發展水平和人口多少以及醫療水平分為高、中、低層，分別選取中層具有代表性的10個縣（區）作為樣本縣（區），在每個縣（區）分別隨機抽取1個城市社區衛生服務中心及1個鄉鎮衛生院。兩省共抽取10個社區衛生服務中心和10個鄉鎮衛生院，共計20個基層醫療衛生機構。

隨機抽取每個基層衛生機構中2007年的處方，抽取每個月上、中、下旬各1天的所有處方（避開法定節假日），共計22 356份處方。

1.2 調查方法及內容

本調查研究采取回顧性方法，對選中醫療機構的基本情況、醫師基本情況與用藥情況、處方情況進行調查。分為三部分：醫療機構基本情況（表A）、醫師用藥情況（主觀）（表B）、處方抄錄情況（客觀）（表C）。

表A對基層醫療衛生機構的問卷調查，包括醫療機構的整體設置情況、人員構成情況、收入情況、制度建設和藥品庫存情況。

表B對醫療機構中所有在崗的擁有處方權的醫師的問卷調查，包括醫師的基本情況、診治疾病情況和藥品使用情況。

表C隨機抽取2007年各基層醫療衛生機構的部分門診處方，將處方信息進行登記、統計，得出相應數據。

1.3 資料處理

將有關數據進行平行雙錄入，采用SPSS 11.5統計軟件進行分析，統計方法包括校正t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗等。

2 實施調查

2.1 技術路線

本課題實施前，兩省中心協商制定了詳細的主要技術路線，詳見圖1。在國家中心的指導下，兩省中心遵循技術路線要點，共同按照課題任務的要求和進度安排，完成了具體工作。

2.2 質量控制

課題實施的質量控制貫穿課題研究的全過程，主要包括樣本抽取、問卷設計、預調查、調查員培訓、現場調查過程控制、抽查、數據錄入與處理，等等。

2.3 表格回收情況

云南省共回收并核對調查表A10份；表B168份（社區衛生服務中心107份，鄉鎮衛生院63份）；表C共抄錄處方11 177份。

遼寧省共回收并核對調查表A10份；表B126份（社區衛生服務中心76份，鄉鎮衛生院50份）；表C共抽取抄錄處方11 179份。

3 結果與分析

3.1 處方規范情況

本次對云南省和遼寧省抽樣調查的20個基層醫療衛生機構（鄉鎮10個、城市10個）共完成處方22 356份，其中有診斷的處方9 268份（占41.5%），說明處方書寫不夠規范，僅缺少診斷這一項就超過半數。城市有診斷的處方占39.3%，鄉鎮占43.6%，鄉鎮較城市高4.3%；云南省有診斷的處方44.6%，遼寧省38.3%，云南省較遼寧省高6.3%。處方中書寫診斷情況鄉鎮較城市好，云南省較遼寧省好，但有診斷處方比例均在50%以下，因此有必要對處方書寫進行規范。診斷處方及比例見表1。

圖1 主要技術路線Fig 1 Major technical route

表1 診斷處方及比例Tab 1 Diagnosis and proportion of prescriptions

3.2 醫療機構診治疾病情況

本次調查的22 356份處方中有診斷的只有9 268份（占41.5%）。根據國際疾病分類（ICD-10）歸整疾病診斷，按診斷的第一類別歸類，列前10位的是：呼吸系統疾病，循環系統疾病，消化系統疾病，泌尿生殖系統疾病，癥狀、體征和臨床與實驗異常所見，不可分類于他處者，損傷、中毒和外因的某些其他后果，肌肉骨骼系統和結締組織疾病，消化系統手術，內分泌、營養和代謝疾病，妊娠、分娩和產褥期。前10位共占所有診斷的92.5%。

3.3 醫療機構藥品使用情況

3.3.1 使用的藥品品種數 被調查的20家醫療機構使用藥品種數介于292～1 800種之間，平均594.25種，按來源劃分：化學藥品種數在各機構中所占比例最大，占藥品總種數的74.22%；中藥其次，占22.43%。但按給藥途徑劃分：口服藥品種數所占比例最大為51.44%，注射劑其次，占38.14%，外用藥占14.62%；激素和特殊藥品種數在各機構中所占比例較少，僅為3.6%和1.1%。

所有調查處方中，平均每張處方用藥數為3.1種，聯合用藥5種及以上占21.1%。單張處方云南省最多使用18種藥物，遼寧省最多使用14種；抗生素聯用處方比例高達24.9%，使用最多的達8種。世界衛生組織（WHO）在9個亞非拉國家社區醫療衛生機構調查顯示，平均每張處方用藥品種數為2.22種，而WHO在發展中國家通過專家論證對醫療機構門診藥品的合理利用制定的平均處方用藥品種數標準為1.6～1.8種，但國內各地調查結果多在2～3種之間[1]。

3.3.2 基本藥物使用情況及處方中藥品通用名比例詳見表2 本次調查云南和遼寧省分別參照2007年該省所要求執行的基本藥物目錄。

表2 基本藥物使用情況及藥品通用名比例Tab 2 Proportion and application of essential drugs

表2顯示，此次調查結果中基本藥物使用率為75.2%，與其他發展中國家86%～88%相比較[2]，存在差距，約相差11%。表明，醫療機構對基本藥物認識不足或不夠重視，應加強基本藥物知識的宣傳和培訓。鄉鎮基本藥物使用率較城市高5.1%。兩省比較，云南省基本藥物使用率明顯高于遼寧省，高13.4%。

此次調查結果顯示，藥品通用名使用率為76.9%，與某些發展中國家的82%～94%相比仍有差距[2]。藥品通用名書寫情況，鄉鎮優于城市，云南省優于遼寧省，與基本藥物使用率結果相一致，可能藥品通用名的書寫與醫務人員對基本藥物目錄熟悉程度有關。

3.3.3 使用頻率最高的前10位藥品 本次調查的所有有診斷處方中，使用頻率最高的前10位藥品為：地塞米松、維生素C、安痛定、頭孢曲松鈉、維生素B6、利巴韋林、氨芐西林、清開靈、甲硝唑、阿米卡星。地塞米松使用較廣泛，需引起高度關注。3.3.4 使用的藥品劑型 調查結果顯示，全部使用藥品共有28種劑型，其中注射劑使用比例較大，占58.5%；其次為片劑，占22.2%。此次調查各基層醫療衛生機構使用的全部藥品中，半數以上均為注射劑，需引起高度重視。

城市注射劑使用比例為59.5%，較鄉鎮衛生院高1.9%，兩者經χ2檢驗，存在顯著性差異（P＜0.001）。云南省注射劑比例高達61.5%，較遼寧省高8.8%，兩省存在顯著性差異（P＜0.001），詳見表3。

表3 按照藥品劑型分類Tab 3 Classification of drug dosage

3.4 醫師用藥問卷調查情況

3.4.1 有關激素使用的問題 在有關激素使用的問卷調查中，85.7%的社區醫師和78.3%的鄉鎮醫師回答在診療過程中會盡量不使用激素；在治療感冒發熱患者（兒童）時，93.7%的社區醫師和75.5%的鄉鎮醫師回答不使用激素，6.3%的社區醫師和24.5%的鄉鎮醫師會使用激素；在長期使用激素時，98.7%的社區醫師和88.9%的鄉鎮醫師會注意遞減原則。

從醫師對激素使用的認知情況上看，無論是社區衛生服務中心或是鄉鎮衛生院，大部分醫師都有遵循激素使用原則的意識，但社區衛生服務中心的醫師對激素使用原則的認知度優好于鄉鎮衛生院的醫師，這可能與醫師的學歷層次以及原有的用藥方式有關。兩省醫師大都回答會注意遵循激素的使用原則，在無適應證的情況下，盡量不使用激素。

3.4.2 發熱患者的藥物使用情況 38.0%的社區醫師和40.8%的鄉鎮醫師會使用中藥注射劑，57.4%的社區醫師和47.7%的鄉鎮醫師會使用抗菌藥，14.1%的社區醫師和10.5%的鄉鎮醫師會使用維生素。社區衛生服務中心的醫師與鄉鎮衛生院的醫師回答情況相似。兩省醫師回答情況有部分出入，即云南省2/3的醫師回答不使用中藥注射劑和抗菌藥，88.8%的醫師不使用維生素；遼寧省的醫師在治療發熱患者時，2/3的醫師回答不使用中藥注射劑；2/3以上的醫師回答會使用抗菌藥，87.2%的醫師不會使用維生素。但處方調查跟實際情況有很大出入。

3.4.3 醫師填寫《藥品不良反應/事件報告》表的情況 僅有38.5%的社區醫師和31.0%的鄉鎮醫師填寫過《藥品不良反應/事件報告》表，說明加大對基層醫療衛生機構的藥品不良反應監測的宣傳力度，及時發現臨床發生的不良反應/事件是現階段的重點工作。

在填寫《藥品不良反應/事件報告表》問題上，云南省的醫師略優于遼寧省，但兩省仍然需要對藥品不良反應知識進行更深入的普及，進一步提高基層醫師對藥品不良反應監測工作的認識。

4 存在的主要問題

4.1 基層醫療衛生機構未能嚴格執行《處方管理辦法》[3]的規定

《處方管理辦法》中規定，臨床診斷應填寫清晰、完整，而本次調查中缺少診斷的處方超過半數；同時規定醫師開具處方應當使用藥品通用名稱，但本次調查中藥品通用名使用率為76.9%，雖然與以往的調查數據[2，4]相比有所提高，但與某些發展中國家的82%～94%比較仍存在差距。為了避免品名容易混淆的情況，WHO要求大力推廣藥品通用名的使用，并發表專刊呼吁醫務人員、消費者及保健機構聯合起來共同推動使用藥品通用名的非營利性的教育[5]。這是防止藥物重復使用以減少處方錯誤的有效方法。本次調查中診斷填寫和藥品通用名使用率這兩方面都是欠發達地區較發達地區規范（云南省優于遼寧省，鄉村優于城市）。

《處方管理辦法》中規定，每張處方不得超過5種藥品，而本次調查的單張處方最高藥品種數為18種，處方聯合用藥5種以上者達21.1%。有關開大處方的現象，經濟欠發達地區要比經濟發達地區更嚴重。這些都表明所調查的基層醫療衛生機構都未能嚴格執行《處方管理辦法》。國家新的《處方管理辦法》要求：“醫療機構應當按照經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑和口服劑型各不得超過2種，處方組成相似的復方制劑1～2種”。出現未能嚴格執行《處方管理辦法》的因素有許多，比如，基層醫療衛生機構醫藥衛生人員對《處方管理辦法》的學習不夠等。

4.2 基本藥物使用率偏低

推行國家基本藥物制度的目的是滿足民眾基本的用藥需求，促進合理用藥，降低醫藥費用，使有限的醫藥衛生資源得到有效利用。本次調查中基本藥物使用率為75.2%，與其他發展中國家相比還存在差距，至少低了11%；兩省比較，云南省基本藥物使用率明顯高于遼寧省（高13.4%）。鄉村基本藥物使用率較城市高5.1%。表明醫療機構對基本藥物制度不夠重視，可能的原因有：1）與兩省使用的基本藥物目錄不同有關；2）與經濟發達地區的居民有條件用價格昂貴的藥有關；3）可能是農村實行“新農合”后，鄉村的醫務人員出于藥費補償的需要而較城市醫務人員更熟悉基本藥物目錄有關。

基本藥物的可及性已被認為是基本人權和健康權的一部分，擴大基本藥物的可及性是國際社會已經承諾的與衛生有關的千年發展目標之一。許多基本藥物的政策與方案應以人權為原則，并在實施過程中為國際人權組織提供寶貴經驗[6]。

4.3 不合理用藥現象嚴重

WHO指出，全球有1/3患者是死于不合理用藥而非疾病本身，在我國不合理用藥占用藥者的12%～32%[7]。根據調查，發現不合理用藥現象相當嚴重，主要表現在：1）合并用藥、重復用藥，導致大處方、多藥合用；2）基層醫師對于基本用藥原則具有一定高度的理論認知，但在其處方行為中對于激素、抗生素和維生素等給藥方案普遍不合理；3）用藥劑量不合理，包括超劑量用藥或用藥量不足；4）濫用注射劑，包括濫用中藥注射劑；5）缺乏用藥指征或使用禁忌、慎用藥品。這些普遍存在的不合理用藥現象直接影響醫療安全和質量，甚至威脅到醫療行業的整體形象與可持續發展，成為業內無可爭議的“‘醫改’中需重點解決的問題”[8]。有必要建立處方點評制度，處方點評是直接發現不合理用藥的重要手段，定期進行處方點評分析，發現問題及時糾正，對存在的問題針對性地對醫護人員進行適當的培訓，制定合理的干預措施，對提高臨床醫師的合理用藥將產生深遠的影響[9]。

5 建議

本次調查反映出我國基層用藥的現狀不容樂觀，存在較多的安全隱患，建議醫藥各方應從多方入手進行規劃、監督與管理：（1）制定規劃，加大政府投入，改善基層醫療衛生機構軟、硬件條件；（2）緊密結合“新醫改”，落實國家基本藥物制度，消除“以藥養醫”現象；（3）落實國家基本藥物目錄的使用，強化基層醫療衛生機構處方管理，促進臨床合理用藥；（4）各級衛生行政部門應加強對城鄉基層醫療衛生機構的規范性指導和動態監督，規范醫師用藥行為；（5）合理配置衛生資源，建立基層醫療衛生機構醫藥衛生工作人員激勵機制，加強在崗相關人員的繼續教育，提高醫療服務水平；（6）加強對公眾的健康教育和國家基本藥物制度宣傳，提高全民用藥風險意識和對供方行為的判斷能力。

總之，國家基本藥物制度和用藥規范的強制推行勢在必行，基層醫藥衛生專業人員的素質亟待提高，對臨床不合理用藥狀況的遏制刻不容緩，建立公眾科學的用藥認知和健康意識任重道遠。

[1] 陳曉紅，趙志剛，王慧媛.我院門診處方評價結果及分析[J].實用藥物與臨床，2010，13（1）：75.

[2] 曾 穎，楊 敏，劉曉琦.我院門診合理用藥國際指標調研及分析[J].中國醫院藥學雜志，2006，26（6）：737.

[3] 衛生部.處方管理辦法[S].中華人民共和國衛生部令第53號，2007.

[4] 李鐘勇，胡代銀，何清華.4 207張門診處方基本指標及用藥分析[J].西北藥學雜志，2005，20（1）：36.

[5] WHO.INN：an essential tool[J].ISDB（International Society of Drug Bulletins）Newsletter，2006：1.

[6] Hans V Hogerzeil.Essential medicines and human rights：what can they learn from each other?[J].Bulletin of the World Health Organization，2006，84：371.

[7] 黨 莉.我院臨床不合理用藥及基本藥物處方分析[J].中國藥房，2011，22（4）：362.

[8] 孟威宏，史國兵，趙慶春，等.促進醫療機構合理用藥的對策[J].中國藥房，2011，22（5）：385.

[9] 黎 劍，夏少君.開展處方點評促進合理用藥[J].中國醫藥指南，2011，9（10）：158.