快速康復技術對肝臟手術患者術后體力恢復的影響

殷蓉高軍

快速康復外科(fast track surgery，FTS)最早由Henrik Kehlet提出，是指采用一系列有循證醫學證據的圍手術期處理加以改良、優化和組合，減少手術患者的創傷應激，達到快速康復的目的。近年來，國內醫學界也逐漸認識快速康復技術的優點并加以運用，將快速康復技術引入關鍵步驟，如直結腸外科、心胸外科、顱腦外科、肝臟外科等，取得不錯的效果。結果顯示:快速康復技術有利于患者術后恢復，首次通氣、排便時間提前，不增加術后并發癥發生率，促進術后應激免疫功能的恢復，減少住院費用，縮短住院天數，在再住院率方面與常規處理無統計學差異。而對患者術后體力恢復有何具體改善，文獻報道尚少。本文采用前瞻性方法分析2010年6月～2011年3月在我中心行擇期部分肝切除的原發性肝細胞癌(HCC)患者的病程，評價快速康復技術對肝臟手術患者術后體力恢復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇肝切除術的原發性肝細胞肝癌患者82例，信封法隨機分為常規組42例和FTS組40例。常規組男34例，女8例。年齡 16～78歲，平均58歲。原發性肝癌5例，原發性肝癌合并乙型肝炎25例，原發性肝癌合并乙型肝炎且其他基礎性疾病12例。手術方式:腫瘤切除16例，肝葉切除17例，左半肝切除6例，右半肝切除3例。FTS組男34例，女6例。年齡26～75歲，平均57.5歲。原發性肝癌3例，原發性肝癌合并乙型肝炎28例，原發性肝癌合并乙型肝炎且其他基礎性疾病9例。手術方式:腫瘤切除17例，肝葉切除14例，左半肝切除6例，右半肝切除3例。入選標準:(1)經實驗室、影像學及術后病理確定為原發性肝細胞肝癌的擇期手術者。(2)意識清楚，無智力障礙，無精神疾病，能進行交流。(3)肢體活動自如，無肢體關節功能活動障礙。(4)術前無嚴重心、肺、腎功能障礙者。(5)知情同意，自愿參加該研究。排除標準:(1)有重要臟器嚴重功能障礙。(2)術中及術后出現嚴重并發癥，如大出血再次手術者。(3)術后病理確定為非肝細胞肝癌者或混合細胞型肝癌者。

1.2 圍手術期處理

1.2.1 FTS組運用快速康復技術實施圍手術期處理，包括:(1)全身狀態準備。術前給予高蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食;積極保肝、糾正貧血和凝血機制異常，術前白蛋白達到35 g/L以上;科學充分地評價肝功能狀態及肝臟儲備功能，利于指導手術方式的準確應用。(2)除常規宣教外，還告知快速康復的理念及處理方法各階段可能出現的狀況及解決方法。(3)禁食6 h、禁飲4 h，術前2～3 h靜脈補充葡萄糖、支鏈氨基酸、復合輔酶等。(4)術前不服腸道滅菌劑，常規低脂飲食，術前晚不灌腸。(5)減少放置胃管或麻醉后放置，術后麻醉清醒后拔除。(6)不放置或少放腹腔引流管，縮短置管時間。(7)手術開始前置尿管，術后次日晨拔除，若＞65歲男性、肝大部分切除患者術后2～3 d拔除。(8)限制性補液。(9)術后靜脈途徑安置患者自控鎮痛泵，輔以靜脈滴注、肌內注射或口服止痛藥，實施主動、適當的止痛。(10)鼓勵和協助床上早期自主活動。①體位:麻醉清醒、生命體征平穩后協助患者取側臥位和低半臥位，活動四肢，更換體位2 h 1次。②活動:術后第1 d協助床上翻身、活動等;第2 d指導患者自行翻身、床上坐起、下床;第3 d下床活動、如廁。(11)麻醉清醒、生命體征平穩后適當飲水(包括帶胃管者)，術后次日晨進食米湯等清淡流質，肛門排氣后正常(低脂)飲食。

1.2.2 常規組行常規圍手術期處理

1.3 研究工具 采用術后體力恢復評價表，使用護理結局分類［1］—能量維持中的6個結局:活動耐力、耐力、保存體力、精神運動能量、休息和睡眠，結合圍手術期特點，另加上“疼痛控制”和“術后康復狀態”2個結局，形成總調查表。采用Liket 5分評分法進行評價:1分表示極度偏離正常范圍，2分表示重度偏離正常范圍，3分表示中度偏離正常范圍，4分表示輕度偏離正常范圍，5分表示未偏離正常范圍。在患者入院2 d、術后24 h、48 h、72 h、1 周進行評價，得出各結局(維度)均分。分值1～5分，得分越高，表示恢復越好。

正式評價前，首先用該表對30例行部分肝切除患者進行預調查，檢測該評價表的信、效度。預調查時邀請臨床資深護士(外科工作經歷＞10年)根據外科護理常規和患者康復特點對表內條目進行修改，再邀請臨床護理專家、臨床醫療專家和語言學專家對修改后評價表進行內容效度檢測，顯示評價表語言清晰易懂，臨床護士容易實施，所有條目均能反映所要測量的主題(內容效度=1.00)，完成該調查表約需15 min。內部一致性信度用克朗巴哈系數(Cronbach's ɑ)表示，修改后的調查表在入院2 d、術后24 h、術后48 h、術后72 h、術后1周五個時間點檢測Cronbach's ɑ值均大于0.80，說明本表具有較好的內部一致性信度，最終設計成包含耐力、保存體力、精神運動能量、休息、睡眠、疼痛控制和術后康復狀態7個維度39個條目的術后體力恢復評價表，評價表適合本研究。

1.4 統計學處理 運用epidata軟件雙機錄入數據，并進行一致性檢驗檢錯。統計分析采用SPSS 13.0及SAS 9.13軟件，運用重復測量資料的方差分析對兩組在五個時間水平的體力情況進行比較，檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者術后體力恢復情況評分比較(分±s)

表1 兩組患者術后體力恢復情況評分比較(分±s)

項目 組別 例數 入院2 d 術后24 h 術后48 h 術后72 h 術后1周 F值 P值耐力 常規組 42 4.643 ±0.354 2.100 ±0.646 2.327 ±0.614 2.899 ±0.577 4.080 ±0.580 37.16 ＜0.01 FTS 組 40 4.631 ±0.354 1.900 ±0.304 2.594 ±0.419 3.275 ±0.434 4.320 ±0.420保存體力 常規組 42 4.440 ±0.612 2.333 ±0.416 2.464 ±0.447 2.464 ±0.565 3.620 ±0.574 18.19 ＜0.01 FTS 組 40 4.463 ±0.609 2.650 ±0.716 2.888 ±0.633 3.063 ±0.579 3.750 ±0.480精神運動能量 常規組 42 4.302 ±0.475 2.560 ±0.531 2.369 ±0.441 2.294 ±0.556 3.528 ±0.455 68.29 ＜0.01 FTS 組 40 4.304 ±0.462 2.829 ±0.477 2.850 ±0.581 2.625 ±0.614 3.779 ±0.532休息 常規組 42 4.268 ±0.663 2.429 ±0.585 2.611 ±0.608 2.637 ±0.569 3.740 ±0.626 16.06 ＜0.01 FTS 組 40 4.275 ±0.667 2.288 ±0.654 2.831 ±0.355 2.931 ±0.718 3.710 ±0.519睡眠 常規組 42 4.527 ±0.417 3.005 ±0.555 3.225 ±0.503 3.130 ±0.483 3.921 ±0.415 8.67 ＜0.01 FTS 組 40 4.542 ±0.421 3.250 ±0.607 3.417 ±0.730 3.377 ±0.590 3.931 ±0.482疼痛控制 常規組 42 3.952 ±0.900 2.471 ±0.498 2.825 ±0.398 3.147 ±0.477 4.103 ±0.384 8.00 ＜0.01 FTS 組 40 3.979 ±0.883 2.442 ±0.738 2.980 ±0.782 3.425 ±0.549 4.258 ±0.370術后康復狀態 常規組 42 — 1.830±0.329 2.069±0.348 2.295±0.316 2.899±0.253 9.90 ＜0.01 FTS組 40 — 1.975 ±0.373 2.409 ±0.415 2.609 ±0.330 3.328 ±0.406

兩組患者體力恢復的7個維度評分分別在術后四個時間點進行比較，總趨勢比較各個維度的組別效應、時間效應及時間與組別之間交互效應有統計學意義。

3 討論

3.1 快速康復方案的組成及意義

3.1.1 良好的心理支持有利于減輕患者術后應激。肝癌患者多有乙型肝炎病史，長期的求醫治病過程已使大部分患者掌握了基本的疾病知識，圍手術期一般性的宣教已不能滿足需要，在治療期間，患者會有不同的思想波動，如診斷的疑惑、手術的顧慮、預后和復發的擔憂，患者常表現為心理耐受性降低、極度不穩定。快速康復技術提出加強患者健康教育，與患者探討有關疾病和治療深一層次的問題，如腫瘤的綜合治療;快速康復外科的發展;疼痛、功能鍛煉的作用等，使患者對手術后恢復有一個理性認識，積極配合術后康復。良好的心理狀態有利于患者抗擊手術引起的應激，幫助患者順利渡過圍手術期。

3.1.2 重視睡眠，適當鎮痛，利于精神和體力的恢復。研究表明［2］腹部大手術術后第1、2 d，總的睡眠時間減少，術后第1 d減少80%，術后3 d內，諸多干擾和自發清醒使患者睡眠零碎，失去固有的睡眠節律和正常分期，總的睡眠時間在術后1周恢復至術前水平。患者因睡眠障礙致心理、神經功能障礙而悲傷、易怒、精力不足。術后睡眠質量下降與手術創傷引起的內分泌、代謝反應有關，這是無法避免的，另外術后疼痛、環境因素、饑餓感等都影響患者的睡眠。每日評估患者前1 d睡眠情況，糾正影響因素，選用對機體影響小的睡眠輔助藥物，常規組按需供給，FTS組鼓勵患者服用，盡可能保證睡眠。

隨著術后自控鎮痛泵的使用，患者術后疼痛感有所控制，在此基礎上，快速康復理念又強調了充分止痛，以保證早期下床、功能鍛煉的落實，但麻醉手術后恢復期保護性反射尚未完全恢復，氣道梗阻難以糾正，至少這段時間用藥應謹慎，且鎮痛過度，患者還出現嗜睡、抑制腸蠕動，甚至有惡心、嘔吐等鎮痛鎮靜劑的不良反應，在肝切除量較大或肝功能儲備較差等肝臟代謝能力減弱的情況下尤其明顯。因此，本研究認為肝臟手術術后鎮痛不強調“充分止痛”，謹慎用藥。在使用自控鎮痛泵的基礎上，配合如凱紛、布洛芬等對胃腸功能影響小的藥物預防性使用，盡可能減輕患者早期鍛煉出現的不適。

3.1.3 術前禁食時間縮短，術前不插胃管、不灌腸，術后早期進食有利于保持腸道內環境穩定。肝臟承擔著為全身器官、細胞代謝供能的重要任務。機體如果長時間禁食水、肝臟本身疾病以及手術切除部分肝臟等情況下易致體內糖原耗竭，發生低血糖，增加術中及術后補液量，不利于內環境穩定。本研究要求FTS組患者術前禁食6 h、禁飲4 h，術前2 h靜脈補充葡萄糖、支鏈氨基酸、復合輔酶等，增加體內糖原儲備，患者術中未發生吸入性肺炎、窒息等情況。

常規認為肝臟手術術前腸道準備可減少術中腹腔內污染和術后腹脹，但腸道準備會增加患者的不適，還可能導致腸道菌群移位、水電解質紊亂。兩組患者術后肛門排氣排便前均有不同程度的腹脹、惡心嘔吐等癥狀，但尚未達到急性胃擴張的嚴重程度，配合口服杜密克(果糖)、四磨湯等，癥狀很快緩解。國外有研究［3］提出即使是結直腸手術，術前也可不進行機械性腸道準備，并證明了其安全性。本結果與國外報道一致。

盡管手術中血流動力學改變影響胃腸道功能恢復，但有文獻報道，腹部手術后小腸蠕動、消化吸收在術后幾小時即恢復正常，胃功能1～2 d即可恢復正常，而在胃腸功能恢復前，患者已經能耐受經口飲食。術后腸道進食越早，合成代謝恢復越快［4］。因此，FTS組中不常規放置胃管(僅有3例置胃管)，放置胃管者在麻醉清醒、生命體征平穩后拔除，經口進食流質，其余患者均麻醉清醒后即予進食流質，通氣后恢復正常(低脂)飲食，極大的滿足了患者生理和心理的需要，有利于促進胃腸功能恢復，對術后恢復正常平穩的血糖水平有積極作用。

3.1.4 不放和少放引流管，有利于術后早期下床活動，又降低外源性感染的機會［5］。隨著手術技術的發展，已不用擔心術后早活動而增加肝斷面出血的危險，早期下床、早期自理有利于維護患者自我形象，增加自信，轉移注意力，降低痛感，活動量增加還可防止肺部并發癥和下肢靜脈血栓。

放置腹腔引流有利于觀察術后腹腔出血、膽漏等情況，引流出膈下積液、腹水，但Rougemont O等［6］通過配對病例對照研究發現，不放置腹腔引流也并不增加并發癥的發生。兩組觀察比較，常規組術后均放置腹腔引流管，數量1～3根，FTS組中有6例放置腹腔引流管，均為1根，平均帶管天數常規組12.0 d，FST組5.5 d。不放置、少放置腹腔引流管以及縮短置管天數有利于患者早期活動，放置引流管還導致腹水引流的增多，增加水、電解質紊亂的危險，增加術后治療費用。

3.1.5 限制性補液更易被患者所接受，利于患者術后活動［7］。肝癌患者多數合并慢性肝損害，白蛋白合成減少致血漿膠體滲透壓降低，術后肝功能一過性低下使醛固酮和抗利尿激素降低，引起水鈉潴留，手術創傷還會引發“第三間隙效應”，應根據手術情況和術后病情實施個體化補液方案。由于對組織灌注、微循環狀態、體液總量和分布等指標缺乏精確的檢測手段，限制性補液和非限制性補液如何區分存在著爭議［8］。

本研究中常規組糾正低血容量，維持CVP 5～12 cmH2O。FTS組遵循術后限制性補液，補液量一般控制在40 ml·kg－1·d－1之內，配合使用血管活性藥物和利尿劑，保持尿量＞0.5 ml·kg－1·h－1，實現液體盡早的負平衡，兩組治療都與2001年早期目標導向性液體治療(EGDT)協作組提出的外科輸液原則不相違背。在實際調查中，FTS組限制性輸液與術后早期進食、活動相配合，更易為患者所接受。

3.2 快速康復技術能促進肝臟手術患者術后的康復

3.2.1 評價“耐力”的四個條目分別為執行日常活動、活動、吃飯方式、血氧水平。FTS組鼓勵患者早進食、早活動，胃管、尿管及引流管的不放置等有利于進行術后日常活動，而術后兩組均常規持續吸氧，對血氧的影響差別不大。因此，兩組之間“耐力”評分差異顯著。

3.2.2 評價“保存體力”的四個條目分別為平衡活動和休息、用小睡恢復能量、應用保存體力技巧、保持足夠的營養。分析:FTS組重視睡眠，活動時注意技巧，預防性鎮痛，盡早實施腸內營養，有利于平衡活動和休息。因為活動、進食、胃管、尿管的拔除多在術后3 d內進行，因此，FTS組術后第2、3 d在促進耐力和保存體力兩方面的恢復顯出了優勢。

3.2.3 評價“精神運動能量”的條目分別為適當的情感、表現出集中注意力、表現出適當的修飾和衛生、表現出正常的食欲、遵從藥物和治療方案、對周圍環境表示興趣。分析:(1)FTS組強調圍手術期加強健康宣教，多與患者溝通，限制性輸液，盡早活動、進食，利于患者保持良好的心態。(2)常規組術后72 h評分均值下降明顯，原因:①腸道排氣前腹脹明顯。②連續臥床2 d，70%患者主訴“腰酸背疼，頭暈，煩躁”。③治療依從性方面，80%患者認為“輸液”是術后治療的重要內容，過多的補液導致患者“沒有胃口，不能下床，活動受限”;65%患者認為“輸液是負擔”;30%患者“無法忍受輸液”;5%患者術后3 d內出現至少1 d不能完成全部輸液，不配合治療。④留置胃管行胃腸減壓、進食時間的推遲使患者咽部機械性損傷、局部炎癥，持續性胃液引出造成大量消化液的丟失引起食欲下降，精神萎靡，生理方面的不適造成心理精神方面的繼發反應，對術后康復產生嚴重的負面影響。因此，常規組術后四個時間點精神運功能量評分均低于FTS組。

3.2.4 評價“休息”的四個條目分別為休息量、休息質量、精神休息、休息后感到體力恢復;評價"睡眠"的條目分別為睡眠小時數、遵守睡眠時間、睡眠方式、睡眠質量等等。分析:FTS組引流管的減少放置、疼痛控制、早進食、限制性輸液均有助于休息和睡眠，經常溝通有助于情緒穩定。兩組評分比較:術后第1 d，休息、睡眠組間比較無差異;第2 d始FTS組進食和腸道通氣時間的提前，舒適感的增加使休息開始改善，組間評分比較有統計學差異;術后第3 d FTS組顯示休息、睡眠均有改善，兩項指標評分組間比較均有統計學差異;術后1周兩組患者休息、睡眠情況均改善，組間比較無統計學差異，說明術后1周逐漸恢復至術前水平，與研究報道結果［2］一致。

3.2.5 評價“疼痛控制”的條目分別為描述原因、使用非鎮痛劑解痛方法、使用鎮痛劑恰當、向醫務人員報告疼痛癥狀或部位的變化、認識疼痛的伴隨癥狀等。兩組評分比較:術后第1、2 d組間比較無差異，僅在術后第3 d顯示有差異。分析:(1)常規組患者因各種引流管的放置而主訴“引流管口痛、咽部疼痛”，又多有“盡量忍耐疼痛”這一傳統思想，即使疼痛也盡量避免使用鎮痛劑。(2)FTS組的疼痛原因多為咳嗽、翻身等活動引起手術切口痛，盡管FTS組已注意鎮痛，但由于術后早期鼓勵患者翻身、下床活動，與“術后靜養”這一傳統觀念相悖，患者與家屬觀念上接受還需要適應期，表現為部分患者痛感稍明顯就停止活動，或擔心“切口裂開、出血、引流管脫落”而刻意強調痛感，推遲活動時間。術后1周時組間疼痛控制評分比較又重新無差異，因為此類手術術后1周患者基本都能下床活動和進食，影響患者舒適的疼痛、口干、疲倦等不適在術后1周也已基本緩解，常規組有部分患者攜帶引流管，此時也已逐漸適應“帶管狀態”。

3.2.6 評價“術后康復狀態”的條目分別為呼吸頻率、吸氣深度、用力咳嗽、按要求移動肢體、引流管/引流物的引流量、敷料上的引流量等。分析:從描述此維度的條目上看，該維度與肺部功能的恢復相關:肺部感染是嚴重的術后并發癥，處理不當直接影響術后康復，FTS組盡量減少放置引流管、注意控制疼痛，有利于咳嗽和早期活動，術后盡早拔除胃管有利于減少肺部并發癥的發生。

3.3 對今后護理工作的思考 研究中FTS組仍有部分的病例尚不能完全配合快速康復技術的執行，表現在:(1)部分護士實際工作中執行不力，沒有完全貫徹快速康復技術的精神。(2)傳統觀念根深蒂固，快速康復技術的具體實施時受到家屬的阻礙。(3)恢復中，患者將疼痛或腹脹等不適歸結于早活動或早進食而拒絕配合。(4)有部分患者由于個體病情，在實施快速康復技術時出現不適反應。對策:(1)進一步在醫護人員中做好關于快速康復理念的宣傳。(2)定期舉行病員工休座談會，對患者及家屬進行快速康復知識的普及，得到他們的理解和接受。(3)在實際工作中，注重個體化護理，如患者肝硬化程度重、全身狀態差、高齡時術后開始活動的時間可適當推遲，減少活動量，不一概而論。(4)幫助患者恢復時應以教育引導為主，密切關注患者主訴、體征、生化血常規等各項指標，分清情況，做好對應處理，提供安全有效的護理。

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