臨床藥師參與老年人群合理用藥實踐與體會

曾祥海（貴州銅仁地區(qū)第二人民醫(yī)院藥劑科，銅仁市 554300）

老年人處于特殊生理與病理時期，各種基礎疾病可能導致某些重要生理功能發(fā)生改變。正是由于老年人群的特殊生理與病理狀態(tài)，將影響藥物藥動學特點與藥效學變化，導致藥物相對超量或藥效改變，出現(xiàn)安全性下降、不良事件發(fā)生率明顯增高。在藥學服務實踐過程中，臨床藥師是運用系統(tǒng)的臨床藥學專業(yè)知識與技能，參加與臨床藥物治療和藥學監(jiān)護等相關的藥學技術工作，他們與醫(yī)師、護師合作，共同發(fā)現(xiàn)、解決、預防潛在的或實際存在的用藥問題，促進藥物的合理使用，盡力維護患者免受或減輕、減少與用藥有關的損害，維護患者公平、合理使用藥品權益的臨床型藥學專業(yè)技術人才[1]。因此，臨床藥師的參與，必將對保障老年人群合理用藥起到充分的作用。筆者作為一名臨床藥師，參與老年人群合理用藥的臨床實踐，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1 病例1

患者王某，男性，88歲。因3 d前咳嗽加劇，出黏液膿性痰，胸痛并發(fā)熱入院。入院檢查：體溫（T）38℃，脈搏（P）80次/min，血壓（BP）180/92 mmHg，白細胞（WBC）13.6×109·L－1。診斷：（1）冠心病；（2）急心肌梗死，心功能Ⅳ級；（3）高血壓；（4）腦梗死；（5）慢性支氣管炎急性發(fā)作；（6）腎功能不全。

給予藥物復方頭孢哌酮（2∶1）3.0 g，bid，ivgtt，作抗感染治療，用藥10 d后，患者咳嗽癥狀減輕，痰量減少，T下降至36.8℃，卻于左前臂和右小腿處見一硬幣大小瘀斑。經(jīng)臨床藥師會診后，藥師提出，應為頭孢哌酮蓄積而造成凝血酶原時間超長。建議立刻停用復方頭孢哌酮。停藥3 d后，患者瘀斑逐步消失。患者凝血時間見表1。

表1 患者凝血時間Tab1 Congestion time of patients

分析：頭孢哌酮為第3代頭孢菌素，抗菌譜廣，被廣泛應用于老年患者，常見不良反應為藥物過敏、胃腸道反應。而該患者出現(xiàn)了凝血功能障礙，引起了臨床藥師的注意。藥師查閱相關文獻得知，頭孢哌酮由于具有甲硫四氮唑側鏈，可導致低凝血酶原癥，偶有出血發(fā)生，但與劑量具有相關性，年邁體弱、營養(yǎng)不良及接受全腸外營養(yǎng)的患者易于發(fā)生。老年人結締組織稀疏，對血管缺乏支持，血管通透性增加而容易出現(xiàn)皮下出血，形成瘀斑[2]。該病例為88歲老年患者，肝、腎功能均有減退，而使用頭孢哌酮3.0 g，bid，日總量6.0 g，故出現(xiàn)上述重度不良事件。此不良事件與劑量相關且與藥物蓄積相關。

1.2 病例2

患者袁某，女性，94歲。因尿急、尿頻、呼吸困難伴寒戰(zhàn)、高熱入院。入院檢查：T39.1℃，雙肺呼吸音粗，左肺可聞濕音，WBC16.8×109·L－1，尿素氮（BUN）13.58 mmol·L－1，血肌酐（Cr）14.64 mmol·L－1。診斷：（1）肺炎；（2）尿路感染；（3）冠心病；（4）腎功能不全（痰質血癥）；（5）心功能不全。

臨床醫(yī)師給予左氧氟沙星500 mg，qd，ivgtt。用藥2 d后突然出現(xiàn)陣發(fā)性四肢抽搐。頭顱CT未見異常，腦電圖示中度異常，有癲性活動，考慮癲癇強直痙攣性發(fā)作。臨床藥師建議立即停藥，予卡馬西平0.1 g，tid，對癥治療2 d后抽搐消失。

分析：左氧氟沙星注射劑嚴重不良反應以全身性損害、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害、皮膚及其附件損害、呼吸系統(tǒng)損害、胃腸系統(tǒng)損害為主。國家藥品不良反應監(jiān)測中心建議臨床醫(yī)生在使用左氧氟沙星注射劑時，應嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和藥品說明書規(guī)定用藥。避免配伍禁忌，確需聯(lián)合使用其他抗菌藥物時應合理選擇。腎功能不全者、老年患者、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者等應慎用或在嚴格監(jiān)護下使用。老年患者常有腎功能減退，因本品部分經(jīng)腎排出，需減量應用。在發(fā)生嚴重不良反應時，應在充分觀察及確認有異常的情況下停止用藥，并給予適當處置。本例94歲高齡患者，腎功能衰退，故導致左氧氟沙星在體內蓄積造成藥物血濃度嚴重超標，而發(fā)生藥物不良反應。該患者為高齡，應注意用藥量和用藥時間間隔，在首劑500 mg后減量或延長給藥間隔。

2 討論與分析

2.1 老年人用藥安全性

2.1.1 嚴重性。當前臨床上藥物治療存在較為普遍、嚴重現(xiàn)象是“老少無欺”，在老年人藥物治療上不作劑量調整或治療方案修改，導致藥物不良事件發(fā)生率較高。臨床藥師參與臨床時應充分重視老年人群的特殊藥動學特點，及時調整用藥劑量或間隔，避免藥品不良反應的發(fā)生。

2.1.2 影響老年人藥物治療安全性因素。影響老年人藥物治療安全性的因素是多方面的，最主要的有：①老年人生理功能改變；②藥動學變化導致相對超量；③老年人藥物耐受性降低和敏感性變化；④老年人多病并存，藥物相互作用導致藥動學與藥效學變化導致藥物相對超量。

2.2 老年人群生理功能變化

人的各項生理功能自25歲后逐年以1%速度衰退，包括肝、腎、消化等器官功能變化。老年人組織結構組成變化，干濕組成比例改變，蛋白含量也有所變化。

2.2.1 老年人群藥動學變化。①吸收。年齡增長對藥物吸收速度、吸收量影響無固定相關性。老年人消化功能減退易受藥物刺激引起消化功能障礙，包括食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹便秘或腹瀉等導致不良事件增高。例如：口服抗生素（抗菌藥物）、地高辛、抗癲癇藥等，建議采用改變單次劑量、改變服藥方式及應用胃腸保護藥等措施以降低不良事件發(fā)生。②分布。老年人組織結構組成變化，干性組成比例增高，包括脂肪組織，可導致脂肪性藥物作用時間延長。可透過血脂屏障藥物，中樞性分布增多，故應調整給藥間隔或劑量，以避免藥物不良事件。例如安定藥物、水楊酸類藥物及部分抗菌藥物。老年人白蛋白量降低可能造成高蛋白結合率藥物游離，藥物濃度增高，例如口服磺胺脲類降糖藥低血糖不良事件發(fā)生率及抗癲病藥物不良反應發(fā)生率變化均屬此類。③代謝。老年人肝血流量及有效肝細胞數(shù)隨年齡增高而降低，但對藥物肝代謝Ⅰ期影響較小，對Ⅱ期影響較大。對需經(jīng)Ⅱ期代謝半衰期長的藥物例如安定類、西地蘭類藥物需調整給藥方案。④排泄。老年人腎功能變化：人到40歲后腎血流每年遞減1.5%～1.9%，65歲以上老人與健康成年人（25歲）相比腎血流量已下降40%，65歲以上老人與健康成年人相比，肌酐值無改變，但小球濾過率已衰退到50%。大多數(shù)藥物及其代謝物由腎臟排泄，隨年齡增長即使腎臟無病變，藥物排泄能力也會減弱，這也是老年患者易致藥物蓄積中毒的主要原因之一[3]。故臨床藥師參與制訂藥物治療方案時應根據(jù)老年患者藥動學的變化調整劑量，以降低藥物不良事件。

2.2.2 老年人藥物耐受性降低和敏感性變化。老年人器官功能減退，藥物耐受性降低，故藥物劑量耐受性下降，正常劑量也可呈現(xiàn)超量反應，女性較男性更明顯。老年人由于免疫機制變化，藥物過敏性概率較高，因此各種藥物過敏反應增多，且過敏反應類型也增多。由于耐受性變化在個體間差異較大，故老年人個體劑量差異大，差距可達數(shù)倍至數(shù)十倍，臨床藥師更應根據(jù)患者實際情況實行個體化給藥。

3 小結

老年人群由于其特殊生理、病理狀態(tài)，要求藥物治療應與其特殊病理、生理狀態(tài)相匹配。本次提及2例不良事件是老年人群在藥物治療中的縮影。臨床藥師應根據(jù)老年患者心理、生理和病理特點，結合臨床藥師的藥學知識，通過參與查房、了解老年患者疾病史和用藥史、權衡用藥的利弊、選擇合理的治療藥物、減少藥品不良反應的發(fā)生，以保障老年患者的藥物治療更加合理、安全、經(jīng)濟、有效[4]。

[1]吳永佩，顏 青.臨床藥師參與臨床藥物治療工作模式探討[J].中國藥房，2008，19（20）：1 588.

[2]曹黎明.頭孢哌酮致凝血功能障礙1例[J].臨床薈萃，2008，23（17）：1 233.

[3]李 俊主編.臨床藥物治療學[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：80.

[4]裴小紅，劉紅兵.老年病科開展臨床藥學的體會及經(jīng)驗[J].中國藥房，2011，22（10）：956.