高位連續(xù)硬膜外麻醉用于乳腺癌手術中的效果觀察

陳鴻方

乳腺癌是婦女常見的腫瘤，由于乳腺癌手術范圍廣，對患者造成創(chuàng)傷大，對麻醉提出了很嚴格的要求，需要麻醉人員選擇一個安全范圍大對生理功能擾亂小，麻醉效果確切的方法配合手術。高位連續(xù)硬膜外麻醉由于具有高風險，穿刺粗暴損傷神經(jīng)而致高位截癱，局麻藥物濃度過高或容量過大易造成呼吸抑制或暫停，以及“全脊髓麻醉”等極為嚴重的后果［1］，在臨床應用較少，我們采取高位連續(xù)硬膜外麻醉用于乳腺癌手術取得良好的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例來自2009年2月至2011年2月采用高位連續(xù)硬膜外麻醉應用于乳腺癌手術78例。年齡25～68歲，平均39.5歲。體重45～88 kg，平均體重63.8 Kg。術前無明顯呼吸系統(tǒng)疾病及肝腎功能異常。

1.2 方法 所有患者術前均肌肉注射阿托品0.5 mg，地西泮10 mg，入手術室首先建立輸液通道。應用CSI507SD多功能循環(huán)監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測SpO2、心率、血壓。取第2～3胸椎或第3～4胸椎椎間隙穿刺，成功后頭向置管平臥，注入1%利多卡因5 ml試驗量，觀察5 min觀察患者無全脊麻現(xiàn)象后注入首次劑量混合液為1∶1的2%利多卡因和0.75%的布比卡因溶液(15±5)ml，分3次間隔5 min，測試麻醉平面，一般平面達第4頸椎～第8胸椎，術中嚴密觀察患者血壓、心率、血氧飽和度、心電圖、呼吸情況，并用咪達唑侖2 mg輔助用藥，保持患者入睡，術中根據(jù)情況間斷硬膜外注入混合液4～5 mg。

1.3 觀察內容 對本組病例進行麻醉前、麻醉15 min進行呼吸循環(huán)監(jiān)測并統(tǒng)計比較，了解高位連續(xù)硬膜外麻醉對呼吸、循環(huán)的影響。并對阻滯效果評定標準優(yōu)：阻滯平面滿意，術中患者安靜，無任何不適，不需鎮(zhèn)靜藥即可完成手術;良：切皮無疼痛，術中分離胸大肌時有輕度不適，經(jīng)硬膜外腔追加用藥或加用少量鎮(zhèn)靜藥后即可完成手術;可：術中出現(xiàn)不適，需加用麻醉性鎮(zhèn)痛藥方可完成手術。差：術中需加局部浸潤麻醉才能完成手術。

2 結果

本組78例均順利完成手術，手術過程中未出現(xiàn)呼吸抑制、損傷神經(jīng)、全脊髓麻醉等嚴重并發(fā)癥。依據(jù)阻滯效果評定標準，本組病例優(yōu)50例，良 21例，可7例，優(yōu)良率為91.02%.本組進行麻醉前、麻醉15 min進行呼吸循環(huán)監(jiān)測并統(tǒng)計比較，具體見表1。

表1 呼吸循環(huán)監(jiān)測(±s)

表1 呼吸循環(huán)監(jiān)測(±s)

注：麻醉前、麻醉15 min呼吸循環(huán)監(jiān)測值比較P＞0.05差異有統(tǒng)計學意義

SpO2(%) 心率(次/min) 收縮壓(KPa) 舒張壓(KPa)麻醉前 98.58±0.26 84.41±5.59 14.57±0.50 10.11±0.31麻醉15 min 98.16±0.24 79.50±3.91 14.00±0.60 9.44±0.46

3 討論

高位連續(xù)硬膜外麻醉對交感神經(jīng)的阻滯引起回心血量減少，血管擴張血管阻力降低血壓下降，心率減慢［2］。在交感神經(jīng)系統(tǒng)功能完整的動物和人，動脈低血壓可引起腎素的釋放，胸段硬膜外腔阻滯可影響腎臟交感神經(jīng)功能的完整性，從而干擾腎素-血管緊張素系統(tǒng)的功能。在低血壓時，不引起腎素釋放的增加。加之手術失血和麻醉的干擾，更易引起血液動力學的劇烈波動，麻醉中應加強呼吸、循環(huán)的管理。

高位連續(xù)硬膜外麻醉經(jīng)T3-4椎間穿刺時上胸部阻滯平面較低，在清掃腋淋巴時麻醉效果欠佳，T1-2椎間穿刺時上胸部阻滯完善，下胸部切皮時麻醉效果差，T2-3穿刺阻滯效果最佳。上胸段穿刺時，針尖不易固定于正中，硬膜外腔也較其他部位狹窄，黃韌帶薄而易被穿破，穿刺應緩慢，切忌用力過猛或粗暴［3］。一般向頭側置導管穿刺針稍偏患側使患側脊神經(jīng)阻滯更完善，置管深度以3～4 cm為宜，導管留置過短易脫出硬膜外腔，但也不宜留置過長，留4～10 cm導管易打結彎曲，無疑增加麻醉失敗的機會。

硬膜外阻滯對呼吸功能的影響取決于運動神經(jīng)被阻滯的范圍和深度，其主要因素是局麻藥的劑量和濃度［4］。乳腺癌根治術不要求肌松，鎮(zhèn)痛完全即可，采用的低濃度、小劑量的利布合劑對運動神經(jīng)的阻滯輕微，使鎮(zhèn)痛完全而不引起呼吸肌麻痹。

高位連續(xù)硬膜外麻醉可控性強，麻醉藥濃度適當不致引起呼吸麻痹，手術需要可任意延長麻醉時間，鎮(zhèn)痛完全，神志清楚，術后并發(fā)癥少，管理簡便［5］，術中牽引痛較頸叢、臂叢阻滯少，并避免了一次局麻藥用量過大，從而減輕或避免了局麻藥物的毒性反應，對循環(huán)、呼吸、代謝及肝腎功能影響小。但要熟練掌握穿刺置管、麻藥濃度和劑量及嚴密觀察，高位連續(xù)硬膜外麻醉還是一種安全有效的首選麻醉方法。

［1］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1456．

［2］張秀華，羅愛倫.麻醉與內分泌．//莊心良，曾因明.現(xiàn)代麻醉學.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：148-166．

［3］徐壽英，奚云清.356例隆乳術和麻醉問題的探討.實用美容整形外科雜志，1996，7(4)：175．

［4］甘美勤．高位連續(xù)硬膜外麻醉在乳腺癌手術中的應用.臨床醫(yī)學，2010，30(2)：91．

［5］馬駿，馬瑞珍．高位硬膜外麻醉用于隆乳術30例效果觀察.濰坊醫(yī)學院學報，2008，30(4)：135．