原發性輸卵管癌22例診斷分析

黃建琴 王莉 朱芝玲

復旦大學附屬婦產科醫院中西醫結合科，上海 200090

原發性輸卵管癌是少見的婦科惡性生殖道腫瘤，約占女性生殖道惡性腫瘤的0.3%～1.8%［1-4］，至今英文文獻報道較少，且該病癥狀極不典型，是最難確診的惡性腫瘤之一［5］。2009年1月1日—2010年12月31日復旦大學附屬婦產科醫院收治原發性輸卵管癌患者共33例，其中僅11例術前診斷為輸卵管腫瘤，本研究即對術前未診斷的原發性輸卵管癌22例進行分析總結，以提高臨床診斷率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

22例患者年齡43～76歲，中位年齡60歲。絕經后15例。4例患者合并有子宮內膜癌，經病理證實為雙原發灶。22例患者均曾妊娠，21例患者曾生育，1例患者曾妊娠未生育，6例患者產次2次，3例患者產次3次，1例患者產次4次，平均產次1.7次。既往史中1例患者曾行2次雙輸卵管整形通液術，3例患者行雙輸卵管結扎術。

1.2 臨床表現

22例患者中，12例有腹水(腹水量約50～6 500 mL，淡黃色4例，血性3例，5例未描述顏色)，腹水及腹沖液送檢，1例血性腹水中找到少量惡性細胞，1例淡黃色腹水中找到少量可疑細胞(表1)。輸卵管癌三聯征(陰道排液、腹痛和附件包塊)僅1例，輸卵管癌二聯征(附件包塊合并陰道排液)2例，另1例陰道排液者術前未提示盆腔包塊，所有陰道排液和陰道流血患者均未取陰道排出液體行細胞學檢查。

表1 22例原發性輸卵管癌患者的臨床表現Tab.1 Clinical manifestations of the 22 patients

1.3 術前診斷方法

術前未診斷的22例原發性輸卵管癌患者中，治療前18例患者行CA125檢測， 1例患者行CEA檢查，1例患者行鐵蛋白檢測。 所有患者均行B超檢查。5例患者術前行CT、MRI和PET影像學檢查，同時對所有患者行術后病理檢查。

1.4 治療

22例患者均行手術治療，2例患者術前TP方案化療2次后再手術。22例患者中2例行全子宮+雙附件切除；5例行全子宮+雙附件+大網膜(或加闌尾)切除；1例行全子宮+雙附件+盆腔淋巴結清掃；13例行全子宮+雙附件+大網膜(或加闌尾)切除+盆腔淋巴結清掃；1例行全子宮+雙附件+大網膜+闌尾切除+盆腔淋巴結清掃+腹主動脈旁淋巴結清掃術。腹腔鏡手術6例。除2例患者術后拒絕化療簽字后出院外，余20例患者均行TP方案(紫杉醇+鉑類)化療，1例患者曾用恩度腹腔用藥。

2 結 果

2.1 術前診斷結果

對術前22例患者主要根據臨床表現并結合B超等影像學及腫瘤標志物等進行診斷，診斷結果見表2。

表2 術前診斷結果Tab.2 Diagnosis of the patients before operation

2.2 術前腫瘤標志物及影像學檢查

在18例行血清CA125檢測的患者中，CA125>1 000 U/mL 2例，>35～1 000 U/mL 12例，正常4例。Ⅰ期CA125升高者2/3(1例治療前未查CA125)，Ⅱ期CA125升高者3/6(1例治療前未查CA125)，Ⅲ期CA125升高者9/9(2例治療前未查CA125)。檢查CA199的患者中僅2例異常(70.00 U/mL和65.18 U/mL)。檢查CEA的患者中僅1例異常(37.44 ng/mL)。治療前僅1例患者行鐵蛋白檢測，指標升高(879.4 μg/L，正常參考值為11.0～306.8 μg/L)，而該患者術前診斷為子宮肌瘤，術中輸卵管形態正常，冰凍病理提示輸卵管癌。

B超檢查提示20例有盆腔包塊，最大直徑約10 cm，最小直徑約1 cm，彩色多普勒探及腫塊見有豐富的血流3例。2例患者術前診斷為子宮肌瘤，未提示附件區包塊，術中輸卵管形態正常，1例冰凍病理提示輸卵管癌，1例冰凍病理提示卵巢腺癌，術后病理診斷為輸卵管癌。5例患者術前行CT、MRI和PET影像學檢查，均未提示輸卵管腫瘤可能。

2.3 臨床表現及術后病理

本組患者盆腔包塊占90.9%，腹水占54.5%，盆腔包塊伴發腹水占54.5%，出血占36.4%，腹痛占27.3%，腹脹占22.7%，納差惡心占13.6%，陰道排液占18.2%，腰酸占13.6%，體質量下降占9.1%，性交痛占4.5%，腹瀉占4.5%(表1)。輸卵管癌三聯征發生僅1例(4.5%)，輸卵管癌三聯征發生2例(9.1%)。

術后病理證實輸卵管腫瘤雙側發病者7例，單側15例。術后病理Ⅰ期4例，Ⅱ期7例，Ⅲ期11例。術后病理類型腺癌21例(其中漿液性腺癌17例，1例部分嗜酸性細胞腺癌，3例未具體細分)，1例左輸卵管癌肉瘤(癌成分為低分化漿液性腺癌、內膜樣腺癌、鱗狀細胞癌)，其右輸卵管局灶漿液性腺癌。分化程度低分化16例，中分化5例，1例左輸卵管癌肉瘤低分化，右輸卵管局灶漿液性腺癌高分化。

3 討 論

由于醫療技術的日益發展和人們對輸卵管腫瘤早期診斷的重視，目前原發性輸卵管癌術前診斷率為25%～35%［6］。本院33例輸卵管癌術前診斷11例，診斷率為33.3%，術中診斷率為72.7%，也充分體現了這一點。

原發性輸卵管癌大多發生在40～60歲女性，中位年齡55歲［7］；本組患者年齡43～76歲，中位年齡60歲，與以往報道類似。超過60%的輸卵管癌發生于絕經后婦女［8］，本組絕經后婦女占68.2%，可見絕經后婦女為發病高危人群，應加強該人群的普查和重視。Inal等［9］研究發現，妊娠和口服避孕藥可減少原發性輸卵管癌的發病率。也有學者研究發現，原發性輸卵管癌的發生與年齡、種族、體質量、教育程度、盆腔炎癥疾病、不孕、全子宮切除、子宮內膜炎、耐乳糖綜合征和吸煙等因素無關［9-10］。本組患者均曾妊娠，且多位患者產次2～4次，妊娠與該病發生是否相關尚需大樣本研究證實。此外輸卵管癌、卵巢癌及子宮內膜癌均存在c-crbB-2和p53基因變異，故認為其病因很可能與卵巢癌及子宮內膜癌的一些致病因素相關［6］，本組患者中有4例經病理證實合并有子宮內膜癌(占18.2%)，提示子宮內膜癌與原發性輸卵管癌致病因素可能存在相關性，值得進一步研究。

高麗欣［6］回顧20年文獻指出，陰道排液或流血、腹痛是原發性輸卵管癌最常見的癥狀，盆腔包塊是其最常見的體征占65%，盆腔包塊伴發腹水僅15%。未孕者27.5%，平均產次為1.7次，疼痛表現較突出。洪哲［11］分析原發性輸卵管癌26例，其中以盆腔包塊最為常見24例 (92.30%)，陰道排液l4例(53.84%)，腹水7例(26.92%)，腹痛5例(19.23%)，出血2例(7.69%)。Ajithkumar等［12］研究發現，輸卵管癌三聯征發生率為15%。本組輸卵管癌三聯征和二聯征發生率也較低，可見輸卵管癌臨床表現的多樣性和不典型性，這也是導致輸卵管癌術前難診斷的重要原因。

雖然CA125不是輸卵管癌診斷的特異性指標，但>80%的患者術前CA125升高［12］。Gadducci等［13］報道術前CA125>35 U/mL患者占85.3%(Ⅰ～Ⅱ期占68.7%，Ⅲ～Ⅳ期占94.7%)。本組18例患者治療前檢測血清CA125，14例升高占77.8%(Ⅰ期占66.7%，Ⅱ期占50%，Ⅲ期則為100%)。與既往報道類似。因此應重視CA125在該病早期診斷中的作用。

鐵蛋白是一種帶有鐵離子的溶性蛋白，主要分布于肝、脾及骨髓等組織細胞中。許多實體惡性腫瘤，如肝癌、肺癌及卵巢癌等，血清中鐵蛋白檢測均有一定程度升高。這可能與腫瘤組織在生長過程中變性壞死，貯存于組織中的鐵蛋白、腫瘤組織分泌的鐵蛋白或異常鐵蛋白進入血液循環有關［14-15］。本組患者術前未常規檢測鐵蛋白，但少數幾例檢測者中鐵蛋白均明顯升高。因此鐵蛋白對于原發性輸卵管癌的早期診斷有一定的作用，具體價值需待臨床和實驗研究進一步明確。

B超是診斷輸卵管癌的主要影像學技術［18］，但輸卵管癌的超聲圖像是非特異性的，與輸卵管卵巢膿腫、卵巢腫瘤和異位妊娠相似。

分析臨床資料，回顧文獻后將提高原發性輸卵管癌診斷率的重要而確實的途徑和方法總結如下：⑴重視血清CA125和鐵蛋白的測定，血清CA125和鐵蛋白雖無特異性，但可作為診斷的參考指標。⑵細胞涂片檢查是最有價值的術前診斷方法，有陰道排液時，取宮腔液或在腹腔鏡下于輸卵管開口處吸液涂片，如細胞學涂片檢查陽性，診刮又排除子宮內膜癌時，為輸卵管癌的診斷成立［17］。有陰道排液者應盡可能作細胞學檢查。⑶必要時行腹腔鏡檢查。腹腔鏡可直視盆腔的各臟器，有利于了解輸卵管形態，并可做活檢。

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