局麻下應用平片無張力疝修補術治療腹外疝180例臨床經驗

陳永生，彭明棟，楊煥南，周德明，曾裕華，唐文廣

（云南九洲醫院 外科，云南 昆明 650000）

腹外疝是普通外科常見病之一。2003年，中華醫學會外科分會根據疝環缺損大小、疝環周圍腹橫筋膜的堅實程度和腹股溝后壁的完整性，把成人腹股溝疝分為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型[1]。以往都施行傳統疝修補術。但有手術時間長、并發癥多、復發率高、病人恢復自主能力時間長等缺點。我國自1997年開始在國內推廣無張力疝修補術。我院2006年至今在局麻下用平片行無張力疝修補治療腹外疝180例，現報導如下。

資料與方法 本組共180例，男性155例。女性25例。年齡19～85歲，平均53歲。類型：斜疝115例，直疝53例，股疝12例。其中雙側疝58例。復發疝36例。嵌頓疝16例。合并有心血管疾病，老年性前列腺增生，慢性支氣管炎患者75例。

手術方法：180例均在局麻下手術。先在髂前上棘內2厘米處用1%利多卡因皮下浸潤。后逐步浸潤至腹膜外，達到封閉髂腹股溝神經和髂腹下神經的目的。然后在腹股溝區斜切口皮膚和皮下處行棱形封閉，深度達腹膜外。局部麻醉藥用量為2%利多卡因15ml（0.3g）。對于不同類型的腹股溝疝均將疝囊游離至高位疝囊頸部。根據病理情況采用不同的方式高位封閉疝囊頸部，其中若疝環大的，可采用荷包縫合或重疊縫合方法封閉。嵌頓疝檢查疝內容物無壞死后還納入腹腔。股疝有7例因股環過窄，則將腹股溝韌帶行Z字形切開松解，還納內容物。然后行疝囊高位結扎封閉。斜疝和直疝均采用平片裁成4cm×6cm大小并縱形剪開一叉口，用于容納精索。置于精索后腹股溝管后壁，平鋪整齊，用4個零可吸收微橋線固定6針。內環上方兩翼交叉呈燕尾樣固定。內環精索松緊合適。股疝則將腹橫筋膜切開，處理完疝囊后，用7號絲線縫合恢復腹股溝韌帶連續性。裁剪平片平鋪固定于腹股溝韌帶與恥骨梳韌帶上，將股管與腹膜隔開。

結 果 手術時間最短約25min，最長約85min，平均約40min。術后疼痛均能耐受。術后恢復順利，排尿通暢，下床活動時間，除心肺功能不良者外，均手術后6～10h下床活動。除5例局部切口脂肪液化，經局部引流換藥治愈外，均無其它相關并發癥。術前大部分患者存在術前恐懼，通過術前溝通，使患者對手術方法有了了解。無一例患者術后出現心理異常。均對手術結果滿意。全組病例180例，治愈179例，治愈率99.44%（179/180）。平均住院時間5d，最短10h。術后7d折線傷口Ⅰ期愈合。術后3～6月隨防115例，復發1例，復發率0.86%（1/115）。

討 論 腹外疝的手術基礎是基于對人體局部解剖及病理狀態下相應變化的認識。腹股溝區的薄弱結構和腹橫筋膜的缺損被認為是疝發生的根本原因。而應用現代人工合成材料修補了腹橫筋膜的缺損，加強了腹股溝管的后壁則正是無張力疝修補術的科學性所在，比較符合現代解剖學原理。本組病例且應用了局部浸潤麻醉，對患者全身干擾小，Nordin前瞻性隨機對照臨床試驗結果表明，選用局部麻醉相應區域阻滯麻醉患者具有更好的耐受性和明顯的臨床效果。因此手術適應癥相對更寬，對合并有心血管疾病有血流動力學改變的患者；老年性前列腺增生有梗阻癥狀者；慢性支氣管炎咳嗽患者更適合，更顯示出其優越性。而對18歲以下在生長發育階段的患者及嵌頓疝有腸壞死患者本方法則列為禁忌。

本組病例有5例切口脂肪液化，經切口部分折線引流后愈合外，其余均無相關嚴重并發癥。因采用局麻，術后無尿潴留發生。其中1例因術中止血不完全，精索內血腫機化，形成硬結6個月后吸收消散。

傳統疝修補術是用患者已有缺陷的鄰近組織進行修復，將聯合肌腱與腹股溝韌帶2種不同的組織強行拉攏，縫合，張力很大，不易產生真正的愈合，術后復發率高達15%～30%[2]，而平片修補復發率不到1%。本組術后復發率為0.86%與文獻報導一致。

我們體會應用局麻下平片無張力疝修補術治療腹外疝有下述優點：⑴手術時間短，術中不過多分離解剖[3]。⑵下床活動早，除心肺功能不良者，均于術后6～10h下床活動。⑶并發癥少。⑷符合生理解剖特點[4]。⑸局麻下安全[2]，疼痛耐受好。對并有心血管疾病有血流動力學改變患者，老年性前列腺增生有梗阻癥狀者，慢性支氣管炎咳嗽患者更適合，易于在廣大基層醫院推廣應用。

［1］陳孝平，主編.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:524.

［2］黃潔夫，主編.腹部外科學[M].北京：人民衛生出版社，2001：685-686，703.

［3］吳肇漢.無張力疝修補術—疝修補手術的新趨勢[J].中國實用外科雜志，2001，2：65.

［4］段體德，孫建軍，樊少敏，等.無張力疝修補術與腹股溝區局部解剖相關性的臨床研究[J].昆明醫學院學報，2009，30（5）：101.