安全源于細節

□ 李忠東

安全無小事，容不得絲毫馬虎。一些沉重的甚至是永遠無法彌補的代價，有時就起因于某一件忽略了的細節。在安全管理方面，下面幾個案例生動地說明：安全生產追求的其實是細節的本質安全。

1912年4月10日，白星航運公司所屬的“泰坦尼克號”巨輪在大海開始了第一次前往紐約的航行。身為二副的37歲的大衛·布萊爾，出發前臨時被公司老板換下來，取而代之的是從另一艘輪船調來的被認為是經驗更加豐富的船員亨利·懷爾德。由于交接得十分匆促，大衛·布萊爾忘記了將一把鑰匙交給對方，把它帶下了輪船。別小看這把小小的鑰匙，只有用它才能打開了望臺上一個鎖住的櫥柜，里面裝著船上絕無僅有的一副雙筒望遠鏡。由于無法借助觀測儀器，值勤的船員只能憑借肉眼，觀察航道的前方是否有障礙物。在船員發現海洋上的冰山這個 “龐然大物”時，一切都為時太晚了。隨著 “泰坦尼克號”巨輪和冰山碰撞的巨響，1 522人葬身大西洋，一場驚世駭俗的海難發生了。后來大衛·布萊爾將這把鑰匙交給了女兒，她在20世紀80年代把這個與眾不同的紀念物捐給了英國和國際海洋協會。

2007年9月22日，我國一位珠寶業的企業家用7.8萬英鎊 （約合人民幣120萬元）在倫敦拍得了這把95年前的 “奪命鑰匙”。應該說他是很富有遠見卓識的，值得贊許。這位企業家所看中的是這把鑰匙帶來的特殊警示，用重金買下的是別人用鮮血和生命換來的慘痛教訓。他的確用心良苦，為的是能給企業和員工時時刻刻敲起警鐘：任何漠視安全的半點馬虎或者僥幸，都將可能釀成安全事故，甚至引發滅頂之災。

1939年的6月1日，英國皇家海軍T級潛艇 “西提斯”號第一次出海，駛往利物浦灣，進行最后的潛水試驗。它是當時世界上最先進的潛艇，有103人參加這次試驗，其中艇員63名，實習人員8名，造船廠的技術人員32名。在 “西提斯”號離開利物浦港1 h后，實施了一次下潛作業。但由于壓艙物重量不夠，致使潛艇無法潛入海中。艇長弗雷德里克·伍茲上尉為了增加潛艇的重量，下令將魚雷發射管的內層蓋子打開，讓海水部分涌入。就在這時，意想不到的事情發生了。隨著魚雷發射管的內層蓋子被打開，奔騰的海水頃刻之間便灌滿了 “西提斯”號的第一和第二間隔艙。激增的數百噸海水使潛艇猝不及防，結果一頭朝下沉入海中，再也沒有浮起。除了4人大難不死，僥幸逃生外，剩下的99名艇上人員全部葬身海底。

慘劇是如何發生的呢?后來查明，原來是在“西提斯”號下水前幾個星期，造船廠的一名油漆工人在給魚雷發射管刷油漆的時候，不小心讓一滴油漆滲漏，正好落在用來防止事故發生的安全測試閥門上，將其粘住了。由于安全測試閥門失效，致使魚雷發射管外層的蓋子始終處于打開的狀態。隨著不知情的弗雷德里克·伍茲艇長一聲令下，魚雷發射管的內外雙層蓋子被同時打開，洶涌的海水不受任何阻擋，長驅直入，釀成災難。

在總結了血的教訓之后，為了防止魚雷發射管外層的蓋子被意外打開，工程技術人員發明了一種安全系數更大的新裝置。該裝置叫著“西提斯栓”，這個名字意味深長，為的是紀念這一觸目驚心的海難，讓安全警示的聲音時時在人們的耳畔響起。

畢業于美國某建筑學院的一位橋梁工程師，因計算上的一個小錯誤，致使設計建造的一座鐵橋通車后不久便坍塌了。

學校深感震驚，意識到安全教育的重要，于是花巨資把整座報廢的鐵橋買回，將其加工成一塊塊 “鐵牌”。每逢畢業生離校，在頒發畢業證的同時還贈送這樣一塊鐵牌，讓他們警鐘長鳴，確保日后設計的建筑物萬無一失。

因為工作需要，青島啤酒集團某車間在一個角落里準備了一個活動梯子，用來方便工人們上上下下。梯子要用時被支起來，不使用時就將其搬到拐角處擱著。安檢員特意把上面寫有 “注意安全”的小條幅掛在梯子旁邊，以防它不慎倒下時將人砸傷。對于這樣一件小事，誰都習以為常，沒有在意。幾年的時間一晃而過，也從未出現梯子倒下砸傷人的事件。

后來有一次，這個活動梯子和邊上的小條幅引起了前來青島啤酒集團洽談合作事項的某外國代表團的注意和興趣。在觀察了一會兒之后，他們中的一位專家提出了一項中肯的建議：將小條幅上 “注意安全”這句話改為 “不用時請把梯子橫放”。

從表面看上去，只是換了幾個字而已，小事一樁，但是所產生的效果卻完全不一樣?！白⒁獍踩眱H僅停留在提醒上，喚起工人們的注意。而 “不用時請把梯子橫放”則明白無誤地暗示了梯子倒下來會砸傷人的危險，只有“橫放”才能徹底排除這種危險。

禍患常起于疏忽，災難隨麻痹而來。一把普通的鑰匙，讓 “泰坦尼克號”巨輪上的1 522人喪身；一滴油漆，使 “西提斯”號T級潛艇船毀人亡。 “前事不忘，后事之師”，沉甸甸的鐵牌時刻發出警示：牢牢繃緊安全這根弦。要確保安全，措施必須切實可行，否則就是空話一句，請看掛在梯子上的條幅內容，稍作改動作用就完全不同。 “千里之堤，潰于蟻穴”。如果不重視細節，造成的災難可能遠遠超乎人們的想象。

有的人可能會說， “天有不測風云，人有旦夕禍?！?，許多事故、災難、悲劇純屬偶然。其實偶然之中有必然，那就是安全觀念的淡薄，憂患意識的缺失，安全教育沒抓緊，管理工作不到位。事實上，許多看似不必在意的疏忽，都是以引發無法估量的損失作為沉重代價的。