慢性乙型肝炎免疫學機制和中醫藥治療研究進展

劉文娟 蔣海寅 張永華 浙江中醫藥大學 杭州 310053

慢性乙型肝炎免疫學機制和中醫藥治療研究進展

劉文娟 蔣海寅 張永華 浙江中醫藥大學 杭州 310053

慢性乙型肝炎 免疫機制 中醫藥

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B,CHB）的發生、發展及預后與機體的免疫功能關系密切，包括特異性和非特異性免疫的研究。傳統中醫藥治療慢性乙型肝炎的免疫機制日益被人們所關注。現就CHB的免疫機制及中醫藥治療CHB的免疫機制研究近況綜述如下。

1 CHB的免疫學機制

人體肝臟包含大量的淋巴細胞，它們包括非特異性免疫(巨噬細胞、NK，NKT淋巴細胞)和特異性免疫系統的淋巴細胞(T、B淋巴細胞)亞群。這些免疫細胞通過介導和誘導機體的特異性和非特異性免疫系統來發揮免疫調節作用，使體內的免疫反應維持在穩定狀態，當這種免疫平衡被打破則會導致各種疾病的發生。慢性乙型肝炎的發生、發展與轉歸都與機體的這些免疫反應密切相關。

1.1 CHB與非特異性免疫

1.1.1 Kuppfer細胞 Kupffer細胞是全身單核-吞噬細胞系統的重要組成部分,也是肝臟天然防御系統主要成員，它能吞噬各種色素、細菌、病毒顆粒、抗原抗體復合物及內毒素等。龔建平等[1]研究證實，Kuppfer細胞作為機體固有免疫系統的重要組成部分,能有效抑制HBV病毒復制,并能在HBV感染患者的免疫耐受及肝損害等過程中發揮重要的作用。

1.1.2 樹突狀細胞 樹突狀細胞（DC）是機體內功能最強的專職性抗原提呈細胞（APC），近年來，國內外學者研究表明，患者體內DC功能明顯低下，抗原提呈能力不足，不能將抗原的信號提呈給機體的免疫系統以發揮正常的免疫功能，導致產生清除效應失敗是慢性乙型肝炎產生免疫耐受的原因之一[2]。

1.1.3 自然殺傷細胞 肝內NK（自然殺傷細胞）及NKT（自然殺傷T細胞）等免疫應答細胞功能主要為免疫放大作用[3]。肝NK細胞通過黏附途徑黏附于病毒感染的肝細胞上，從而加劇了肝臟的損傷。

1.2 CHB與特異性免疫

1.2.1 CHB與細胞免疫 細胞免疫功能和細胞因子的核心是T細胞及其亞群，初始CD4+T細胞或CD8+T細胞活化后根據其功能的不同又可以分為輔助性T細胞（Th）、殺傷性T細胞（CTL）和調節性細胞（Treg）。①輔助性T細胞：Th細胞是機體一類重要的免疫調節細胞,其前體Th0細胞可分化為Th1、Th2兩個優勢亞型,Th1主要分泌IFN-γ、IL-2，Th2細胞主要分泌IL-4、IL-10。在細胞免疫應答過程中起著重要的輔助細胞免疫和體液免疫功能的作用。越來越多的證據表明，Th1/Th2平衡是體內免疫應答平衡中的關鍵環節，Th1/Th2失衡可能與HBV感染后的轉歸有著密切的關系。目前亦有通過監測CD3+CD4+、CD3+CD8+T細胞變化來判斷慢性乙型肝炎的發生發展與預后。②殺傷性T細胞：CTL主要功能是特異性直接殺傷靶細胞。最新的研究認為, CTL在不損傷肝細胞的情況下也可能清除HBV-DNA、核殼蛋白和DNA復制中間體,即“非溶細胞性清除機制”[4]。這種作用是通過Th1型細胞因子誘導而實現的。③調節性T細胞：Furuichi Y等[5]研究發現通過誘導慢性感染中的殺傷性T細胞來消除或抑制CD4+CD25+Treg細胞可能是重要的控制乙肝病毒感染的免疫治療策略。張恒輝等[6]研究發現CHB患者外周血中CD4+CD25+Treg頻率增高，且處于抑制功能的活化狀態，同時發現CD4+CD25+Treg的去除可使HBV特異性CTL數量增多和IFN-γ的分泌，從而上調CHB患者體外抗HBV的免疫應答。

1.2.2 CHB與體液免疫 谷軍生等[7]研究表明,肝細胞損傷也和體液免疫有關,抗體、補體或免疫復合物的形成及在肝組織內的沉積可以造成肝組織損傷。錢金娟等[8]研究報道，肝炎患者組血清IgG、IgA水平明顯高于正常組，并隨著病情的進展逐漸升高，反應了肝臟損傷程度，提示慢性乙型肝炎患者存在體內免疫狀態的紊亂。

2 中醫藥治療CHB的免疫學機制

中醫認為慢性乙型肝炎的發生是由于濕熱疫毒入侵，損傷人體正氣，正氣虧虛，無力鼓邪外出，從而毒邪內伏，機體抗病能力下降而發病。所謂“邪之所湊，其氣必虛”。張玉佩等[9]認為這里的“正氣”其實是對人體防護能力的概括，與人體免疫功能有相似性。“正氣”相當于免疫學中的生理及精神屏障、各種免疫細胞和多種免疫分子等抗病因子組成的免疫系統，與免疫系統中的防御、監視、自穩三大功能相近，特異性與非特異性免疫的免疫活性物質是正氣的主要物質基礎。

中醫的免疫調節治療應與中醫的辨證分型相結合，楊俊[10]認為，免疫功能過強的患者，臨床表現為熱毒瘀血證候，八綱辨證屬實熱證居多。免疫系統調控失靈引起連續自身免疫反應的乙肝患者，大多呈現虛實夾雜證。故無論在用單味中藥或復方時首先都要按證型辨明虛實，針對不同的證型調節不同的免疫功能，或通過增強免疫清除作用來祛邪外出，或通過增強雙向調節達到免疫平衡。

2.1 單味中藥治療CHB的免疫機制研究

2.1.1 黃芪 吳曉蔓[11]研究證實，黃芪能提高健康人Th1類細胞因子即IL-2、IFN-γ的分泌水平,從而改善CHB患者Th1/Th2功能失衡狀態，增強免疫功能,有利于病毒的清除和機體的恢復。并可能直接或間接地增強NK細胞、巨噬細胞,尤其是CTL細胞的活性，通過“非溶細胞性清除機制”清除機體內的乙肝病毒。

2.1.2 苦參 咼愛秀等[12]研究證實，氧化苦參堿（OMT）能抑制T淋巴細胞酯酶染色率，增強網狀內皮系統的吞噬能力，說明其對免疫低下小鼠的細胞免疫具有明顯抑制作用，同時還一定程度上增強了非特異性免疫和體液免疫。李建國等[13]通過小鼠實驗證實，氧化苦參堿對小鼠淋巴結T細胞的增殖呈雙向作用，即OMT對免疫系統的影響呈雙向作用。

2.1.3 大黃 沈乃營等[14]研究發現，大黃素對活化淋巴細胞IL-2的分泌具有明顯抑制作用，對IL-4的分泌有明顯促進作用。大黃通過抑制以IL-2為中心的免疫反應，抑制Th細胞的功能，從而影響了Th1和Th2型細胞因子間的平衡，表現出一定的免疫抑制作用。孫麗霞等[15]研究證實，大黃煎劑對正常的免疫細胞具有促進增殖作用，能夠激活NK細胞,提高NK細胞殺傷活性。表明大黃煎劑對特異性免疫、非特異性免疫均有促進作用。

2.1.4 葉下珠 崔彥軍等[16]用苦味葉下珠治療26例慢性乙肝，結果顯示患者血中CD3+、CD4+上升，CD8+下降，CD4+/CD8+上升，表明葉下珠復方能提高慢性肝炎患者細胞免疫功能。

2.1.5 五味子 苗明三等[17]研究證實，五味子多糖可顯著提高正常小鼠腹腔巨噬細胞的吞噬百分率和吞噬指數,促進溶血素及溶血空斑形成,促進淋巴細胞轉化，可見五味子多糖有較好的免疫興奮作用。

2.1.6 甘草 高章圖等[18]研究證實，甘草酸類具有非特異性免疫調節作用，可增強巨噬吞噬功能，消除抑制性巨噬細胞的抑制活性，還可選擇性地增強輔助性T淋巴細胞的增殖能力和活性使CD4+細胞增加，CD8+細胞減少。可促進淋巴細胞產生IL-2、IFN-γ，抑制IL-4或IL-10的生成。因此甘草酸二銨治療后機體細胞免疫功能上調，體內HBV病毒量減少，肝病得以穩定。

2.2 中藥復方治療CHB的免疫機制研究

2.2.1 扶正為主中藥復方的免疫機制研究 劉美娟等[19]對32例CHB患者用益肝沖劑（主要由冬蟲夏草、參三七、丹參、柴胡組成）治療，并設對照組30例，結果表明，益肝沖劑治療CHB后外周血CD3+、CD4+、CD4+／CD8+比值升高，CD8+降低，lgG明顯下降,血清補體C3水平明顯提高,兩組治療前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明益肝沖劑能使細胞免疫明顯提高，促進肝細胞的修復或新生，調節免疫平衡。高月求等[20]采用健脾方（主要由潞黨參、炒白術、云茯苓、薏苡仁、雞內金、淮山藥、川石斛、寸麥冬、炙甘草組成）治療CHB發現，健脾方可以明顯改善DC的功能，增強Thl型細胞因子的表達，降低Th2型細胞因子的表達，改善Thl/Th2細胞失衡狀態，促進CD8+CTL的表達，從而調整慢性乙型肝炎患者細胞免疫功能的作用。姜桂寧等[21]對41例CHB患者采用自擬柴苓方治療，并與對照組進行比較，發現能明顯升高慢性乙型肝炎患者降低的CD3+、CD4+及補體C3的含量，降低亢進的IgG、IgA和CD8+的含量，增強細胞免疫，控制亢進的體液免疫。

2.2.2 祛邪為主中藥復方的免疫機制研究 張楊華等[22]通過乙肝泰膠囊抑制HBV-DNA復制來觀察慢性乙型肝炎患者體內代表Th淋巴細胞免疫功能的免疫細胞因子IL-2和IL-4能否恢復，結果顯示完全應答組治療期間IL-2升高，IL-4下降，可見乙肝泰膠囊通過降低體內的病毒含量，能夠部分恢復Thl和Th2失衡。陸定波等[24]用剔毒護肝方（主要由黃芪、莪術、葉下珠等組成）治療CHB患者并監測其血中IFN-γ和IL-4水平，研究發現用剔毒護肝方治療干預后，血清中IFN-γ水平明顯增高（P＜0.05），而IFN-γ是Thl的特征性細胞因子，活化的Thl優勢反應可以強化充分的HBV特異性CTL反應，足量的CTL反應是宿主清除HBV的前提，故剔毒護膚方可改善慢性乙型肝炎中度患者Thl/Th2功能失衡狀態，以利于病毒的清除。陳錦芳等[24]自擬茵芍散，在清熱祛濕的基礎上加入活血化瘀藥物進行臨床研究。結果發現，茵芍散由茵陳、赤芍、白芍、白術、丹參、厚樸、黃芩、梔子、白花蛇舌草組成，治療1個月后患者血清免疫球蛋白均明顯下降，血清補體C3、C4明顯升高，IFN-γ含量明顯升高，IL-4明顯降低，療效優于對照組，說明茵芍散通過調節Th1/Th2、細胞因子失衡，而改善患者機體細胞免疫狀況。

3 結語

HBV感染人體后,機體的免疫反應決定疾病的發生、發展與轉歸。目前對慢性乙型肝炎的免疫機制研究已經涉及免疫學的各個領域，然而對其發生、發展及慢性化的機制仍然不夠清晰全面。中醫藥是我國的特色所在，近幾年來中醫藥在慢性乙型肝炎治療上的作用開始倍受關注。中醫藥具有雙向調節機體免疫作用，與西藥相比這是其優勢所在。但由于免疫檢測方法及研究手段仍不夠完善，對具有免疫功能的中藥及方劑研究樣本較小，還有待進一步深入、大樣本的研究，并結合現代細胞與分子生物學進一步揭示中醫藥的免疫治療機制，完善理論并開發出療效高、性能穩定的有效新藥。

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2010-06-08