血液透析中癥狀性低血壓原因及防治

馬利敏 浙江省紹興市中醫院血透室 紹興 312000

癥狀性低血壓是維持性血液透析過程中最常見的并發癥之一，也是影響透析安全的高危因素。筆者就血透中低血壓的原因觀察和處理體會，報告如下。

1 臨床資料

1.1 觀察對象 本組60例，男41例，女19例，年齡41～76歲。原發性疾病包括慢性腎小球腎炎26例，糖尿病腎病15例，慢性腎盂腎炎8例，高血壓腎病8例，其它原因致腎功能衰竭3例。共進行透析治療7751例次，透析過程中發生癥狀性低血壓1263例次，發生率約16.3%。

1.2 透析常規 使用費森尤斯、金寶、貝朗三種透析機器，聚砜膜低通量透析器，標準碳酸氫鈉鹽透析液，透析液溫度控制在35.0～37.5℃。每周透析2～3次，每次透析時間4h，血流量180～260ml/min，透析液流量500ml/min。

1.3 臨床表現 血壓值與透析前相比，平均動脈壓下降30mmhg(1mmHg=0.133kPa)以上，或收縮壓下降至90mmHg以下。典型癥狀有：惡心、嘔吐、頭昏、眼花、打哈欠、出汗、胸悶，繼而出現面色蒼白、呼吸困難、肌肉痙攣、脈搏細數。嚴重者可出現暈厥、意識不清、大小便失禁等。早期可出現一些特殊表現，如打哈欠、便意、腹痛、腰背酸痛等，應及早引起重視。部分病人出現低血壓時無任何自覺癥狀，直到血壓降至極低甚至危及生命時才被發現。

2 原因分析

2.1 有效血容量減少 是透析過程中低血壓最常見的病因。早期低血壓在透析1h內發生，常見于年老體弱的高齡透析患者或誘導期透析患者，由于體外循環血量增加，人體內有效循環血容量不足導致。中后期即透析1h以后至透析結束前發生的低血壓，多因透析中尿素、肌酐等溶質清除后血漿滲透壓下降，并與血管外液形成一個滲透壓梯度，驅使水分移向組織間或細胞內，導致有效循環血容量不足。也有因透析過程中脫水過快，超濾量過多，脫水后體重低于干體重，導致血容量不足，引發低血壓。

2.2 心臟左室功能不全 左室舒張功能不全使靜脈回流受阻，降低病人對超濾的耐受性。心率增加不能代償心室充盈不足，搏出量減少，導致透析時低血壓的發生。

2.3 透析膜的生物相容性及過敏毒素 生物相容性差的透析膜可導致非特異性的膜反應，激活補體，產生過敏性毒性物質，誘發低血壓?；虿∪藢ν肝瞿せ蛲肝銎飨緞┌l生過敏，引起血管擴張，導致低血壓。

2.4 透析液及其溫度 透析液鈉濃度可影響血漿再充盈，鈣和堿基也可通過多種途徑導致血壓下降。透析病人常有輕度低體溫，當透析液溫度在37～38度，可傳導使血液溫度升高，導致皮膚肌肉等血管相應擴張，靜脈容量增加，中心靜脈壓和心輸出量相應減少，外周血管阻力降低，引起低血壓。

2.5 營養不良及貧血 營養不良也是透析病人最常見的體質特征之一。貧血及低蛋白血癥者對透析的耐受性較差，當血容量減少時，機體不能有效提高血管阻力，極易并發低血壓。

2.6 其 它 透析過程中進餐可使迷走神經興奮，分泌大量消化液，胃腸道的血管擴張，血液分布于消化系統，導致有效循環血量減少，誘發低血壓。此外，維持性透析患者常有多種基礎疾病，諸如心臟病、糖尿病、風濕免疫類疾病等長期存在，病人體質每況愈下，也是低血壓的常見原因。

3 防治措施

①準確評估干體重，并使其透析前后血容量波動范圍最小化。限制水鈉攝入量，使透析間期體重增加小于1kg/d，或小于干體重的3%～5%，可以避免發生心力衰竭或透析時癥狀性低血壓的發生。若體重增加過快，可增加透析次數，降低透析時血液流速，進行緩慢脫水?；虿捎眯蜇灣瑸V血液透析，以使脫水準確，心功能穩定，恢復干體重的動態平衡。對透析中頻發低血壓的高血壓患者建議在透析前或整個透析日暫停服藥。②提倡采用可調鈉透析及設置個性化逐漸減少的超濾脫水模式，即鈉超濾梯度透析法，設置透析液鈉濃度由透析開始時的150～160mmol/L，逐步降低至透析結束前的140mmol/L。同時透析早期設置快速超濾使血容量減少8%，再行緩慢的超濾以及脫去多余的水分。③適當降低透析液的溫度至35～36度，可明顯減少低血壓的發生幾率。④對經常發生低血壓的病人，盡量不在透析過程中進食，可以讓病人在透析前后進食，透析前餐一定要充足。⑤鼓勵病人多攝入優質蛋白，對水潴留嚴重者，嚴格限制水和鈉鹽的攝入量。合理使用促紅細胞生成素，使血紅蛋白維持在相對理想的狀態。⑥一旦出現癥狀性低血壓，應立即減慢血泵流速，暫停超濾，快速輸入生理鹽水，并給予平臥，適當抬高病人下肢。嘔吐者頭偏向一側，保持呼吸道通暢。吸氧，有助于改善心肌功能，減少組織缺氧和腺嘌呤核苷的釋放。一般輸入200～300mL生理鹽水后癥狀可以得到緩解，待生命體征平衡后再繼續透析。如不能有效得以緩解，則應終止透析，進一步對癥處理。

4 體 會

維持性血液透析病人是一比較特殊的群體，基礎疾病多，全身狀況差，治療周期長，透析過程中出現低血壓的概率較高，病因也錯綜復雜。醫護工作者對此要高度重視，嚴密觀察，防微杜漸，尤其對不典型癥狀的病人要有充分的認知。針對不同病因，及時采取預防措施和積極的治療方法，確保透析安全，提高透析質量和效果。