78例老年性腹股溝嵌頓性疝的治療研究

鄧祖方

（四川省大英縣中醫院外科，四川大英 629300）

老年性腹股溝嵌頓性疝是普通外科常見急腹癥之一，需立即手術，以防止腸管壞死。筆者所在醫院普外科2006年3月～2010年3月收治的老年性腹股溝嵌頓疝患者78例，采用局麻下行無張力疝修補術治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組78例患者，男75例，女3例。年齡60～86歲，平均76歲，＞65歲的67例（86%），60～65歲的11例（14%）。75例男性均為腹股溝斜疝，其中：原發性疝67例，復發性疝8例；左側32例，右側43例。3例女性為股疝。嵌頓的時間：8～62h，平均49h。疝病史：最長的45年，最短的12年。

1.2 合并癥

76例患者均伴有慢性呼吸系統疾病、心腦血管疾病、糖尿病、慢性前列腺增生、習慣性便秘及不同程度的骨質增生等疾病。

1.3 材料

分別采用美國巴德公司生產的mesh prefixpulg和北京天助暢運有限公司生產的善釋補片。這類產品以聚丙烯單絲編織而成，能迅速與組織粘合固定，具有良好的組織相容性，白細胞可以自由通過，具有抗感染能力強，排異反應少等特點[1]。

1.4 手術方法

1.4.1 常規檢查及治療 78例患者術前常規行心電圖、胸片、血、尿常規、凝血功能、肝、腎功能、電解質等檢查，糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡，應用抗生素等治療。

1.4.2 麻醉 78例患者全部采用0.5%利多卡因，分層局部麻醉（每例用0.5%利多卡因60～80mL）。先在髂前上棘內上方二橫指作一個皮丘，上至內環口上2cm，下至恥骨結節，依次浸潤腹壁各層。形成一菱形阻滯區域。切開腹外斜肌腱后，阻滯髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經。游離精索，找到疝囊，并局部浸潤麻醉疝囊腹膜。

1.4.3 腹股溝斜疝常規切口 依次切開腹壁各層，打開疝囊，剪斷疝環，仔細觀察疝內容物，證實其無壞死后，回納腹腔（本組有2例患者發生腸壞死，行腸切除腸吻合）。吸凈疝液，將已游離的精索以紗布條或者阿利氏鉗固定保護；分離疝囊，疝囊較大時，橫斷疝囊，分離至疝囊頸肩部以上，游離腹膜前間隙，重建疝囊；疝囊與網塞頂端縫合一針，常規經內環口植入網塞，展平外瓣于腹膜前間隙，內花瓣與腹橫筋膜縫合5～6針，若內環口過大，可將其閉合1～2針。放置平片，其橢園部超過恥骨結節2cm，并固定1～2針，其尾部開孔套在精索出內環口處，裂口縫合1～2針，以精索無卡壓為宜，鋪平補片，上方固定3～4針于聯合腱，若壓迫髂腹下神經、髂腹股溝神經時，可將平片剪一小口，以免術后疼痛。下方固定于陷凹韌帶或者腹股溝韌帶3～4針。可吸收線連續縫合腹外斜肌腱。皮膚作皮內縫合。術后常規應用沙袋壓迫切口12h，常規應用抗生素3～5d。

2 結果

嵌頓的內容物：46例為小腸；16例為網膜；8例為小腸并網膜；6例為回盲部；2例為結腸。其中小腸壞死2例行腸切除吻合；網膜壞死8例，行網膜切除。并一期作無張力疝修補術。疝囊內均有滲液，70例為清涼黃色，8例為暗紅色，用干紗布吸凈，甲硝唑液沖洗。8例陰囊安置橡皮引流。78例手術全部成功。手術時間40～50min；切口無明顯疼痛；術后下床活動時間2～12h；住院時間4～5d；1周恢復正常活動。并發癥：傷口硬結3例，陰囊積液1例，隨訪1～5年無復發病例。

3 討論

腹股溝疝是普通外科的一種常見、多發病。老年人由于高齡生理因素；長期排便、排尿困難；長期慢性咳嗽；長期吸煙；營養不良，維生素缺乏；過度體力勞動與運動使腹內壓增加，脂肪組織減少；膠原纖維代謝失衡，腹股溝區變薄等因素[2-3]，其發病率高達11.5‰[4]，從而降低老年人的生活質量。老年人腹股溝嵌頓性疝也是常見的急腹癥之一，需要急診手術治療，由于多數并存心、肺、腦、血管、前列腺等多系統慢性疾病，增加了麻醉和手術的風險，甚至危及生命。

麻醉的選擇至關重要，傳統的麻醉方法常采用椎管內麻醉或者全麻，這些麻醉方法對技術及條件要求高，術中、術后并發癥多，對患者的呼吸、循環干擾大；全麻后肌肉松弛，不便尋找疝囊，影響疝的鑒別診斷，且嵌頓腸管突然還納腹腔，增加手術風險[5]。局麻的優點有：（1）手術區域就在麻醉范圍內；（2）患者處于清醒狀態，不干擾呼吸循環功能；（3）簡便、安全、有效、經濟；（4）無椎管內麻醉或者全麻的術中、術后并發癥，如肺炎、尿潴留、肺不張、麻醉后頭痛、血管栓塞等；（5）術中尋找疝囊方便。局麻已成為腹股溝疝修補術的首選麻醉方法。本組78例老年性腹股溝嵌頓性疝，全部在局麻下完成，患者始終處于清醒狀態，無任何并發癥。麻醉中應注意：（1）穿刺疝囊頸部不要太深，以免刺穿嵌頓腸管；（2）麻醉順序先皮內后皮下逐層進行；（3）重要神經及疝囊腹膜單獨阻滯。

傳統的手術方法一般以松解嵌頓為主要目的，若無污染，則以高位結扎加修補術。由于不同結構的組織強行縫和局部張力高，且嵌頓疝的患者局部組織水腫，不能形成真正的愈和。復發率達10%～20%[6]。1989年Lichtenstein提出“無張力疝修補術”，并得到普通外科學界的大力推崇。無張力疝修補術，也適用于大多數老年腹股溝嵌頓性疝患者，本組78例患者全部采用局麻下無張力修補術完成，全部治愈。術中注意：（1）嚴格無菌操作保護切口不受污染；（2）甲硝唑液反復沖洗切口；（3）較大的疝囊中部橫斷，遠端曠置，減少剝離面，并應徹底止血；（4）正確判斷腸管活力是非常重要的。在解除嵌頓的情況下，應仔細觀察嵌頓腸管的顏色、光澤、蠕動及腸系膜血管搏動情況，若腸管顏色由青紫變紅潤，表面光滑有光澤，能蠕動，腸管有一定的硬度，系膜血管搏動好，則嵌頓腸管具有良好活力，可以送回腹腔；若腸管顏色無改善、暗無光澤、無蠕動、軟無彈性，系膜血管無搏動，則此段腸管已無活力，應作腸切除腸吻合。若介于兩者之間，可用熱生理鹽水熱敷5～10min，好轉后還納腹腔，切忌將生機不明的腸管勉強送回腹腔。本組78例患者，有2例腸壞死，在家屬同意及理解的前提下，保護好切口免受污染，行腸切除腸吻合，術后恢復快，隨訪5年無復發。有學者主張，將懷疑腸壞死的壓迫環套入遠端正常腸管內，并將套入部與鞘部腸管的漿膜作間斷的致密縫合[7]，可以避免腸切除的污染；（5）為防止術后疼痛，將平片作小切口，讓髂腹下神經、髂腹股溝神經穿過平片即可。本組78例無一例術后疼痛；（6）滲液多時，經陰囊安置引流；（7）常規用沙袋壓迫切口12～24h。

綜上所述，局麻下行無張力疝修補術治療老年人腹股溝嵌頓性疝，特別是有多種伴發疾病的患者，可經最小的風險，用最小的創傷，達到理想的治療效果，這是治療老年人腹股溝嵌頓性疝的一種簡便、經濟、安全、有效、理想的方法。

[1] 謝岳林. 聚丙稀網片無張力疝修補術在腹股溝嵌頓疝中的應用[J]. 中華臨床醫學，2002；2⑴：19.

[2] 章立，楊斌，陳雙. 降鈣素基因相關多肽與先天性腹股溝斜疝發病因素的研究進展[J]. 中華疝和腹壁外科雜志，2009，3（1）：83-87.

[3] 陳雙，朱亮民，傅玉如. 成人腹股溝區腹橫筋膜膠原含量變化與腹股溝疝發病及復發的關系[J]. 外科理論與實踐，2002，7（6）：423-425.

[4] 吳慧萍，徐子平. 腹股溝嵌頓疝無張力修補的治療體會（附91例報告） [J].中國臨床醫學，2006，13（4）：41.

[5] 黃潔夫. 腹部外科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2003：685.

[6] 吳肈漢. 無張力疝修補術-疝修補術的新趨勢[J]. 中國實用外科雜志，2001，21（2）：65.

[7] 張啟瑜. 錢禮腹部外科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2006：30.