腎臟占位性病變的影像學(xué)診斷

楊寧剛 王海燕 王紹平 王 奎

（蘭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730050）

1 B超的篩選作用

B超在實質(zhì)性、囊性和混合性腫物的鑒別方面是一種簡單有效的方法，在早期腎腫瘤和普查時對小腎癌發(fā)現(xiàn)和診斷方面起了重要作用。據(jù)統(tǒng)計2/3的早期病變經(jīng)B超偶然發(fā)現(xiàn)[1]。Jamis報道[2]小腎癌發(fā)現(xiàn)率由13%上升到48%，徐朝霞等[3]報道小腎癌診斷準確率提高到70%以上。

腎臟占位性病變B超的典型表現(xiàn)是腫物處的腎結(jié)構(gòu)不甚清楚，腎臟局部隆起，邊緣毛糙不清，可發(fā)現(xiàn)低回聲陰影，回聲常不均勻。因腫瘤出血、液化、鈣化等原因，可出現(xiàn)液性暗區(qū)或回聲增強等表現(xiàn)。根據(jù)密度特點，B超分為兩種類型：（1）強回聲型：表現(xiàn)為腫瘤區(qū)密度細小而增強回聲，遠端可伴有信號衰減，多見于小型腎細胞癌；（2）弱回聲型：腫瘤區(qū)表現(xiàn)為密度細小的點狀回聲，其強度與腎皮質(zhì)回聲近似，多見于中等大小腎癌。小腎癌多見均勻?qū)嵭曰芈暎部梢蛞夯乃兰澳易兌霈F(xiàn)不均勻的回聲[4]。筆者所在醫(yī)院臨床資料提示30mm以下的小腎癌中，49%為均一高回聲，22%均等或低超聲，29%為不均一回聲。隨著超聲影像技術(shù)的不斷創(chuàng)新和提高，超聲造影對腎癌診斷準確性方面強于CT[5]。

2 腎癌的CT及超聲診斷價值

腎癌的CT表現(xiàn)為腎臟擴大，腫瘤突出向外蔓延，脂肪組織模糊，軟組織增厚。腎癌侵犯到腎靜脈和下腔使靜脈擴張，可見到典型的低圓形影，一般超過1.5cm.而腫瘤呈低密度改變是確定診斷的關(guān)鍵。通過對CT值的分析可將低密度分為軟組織性、液性和脂肪三種，-40～-120Hu提示為脂肪，-20～20Hu提示為液性，20～80Hu提示為軟組織。CT可發(fā)現(xiàn)直徑小于3cm的腎癌及血管平滑肌脂肪瘤。筆者所在醫(yī)院臨床觀察發(fā)現(xiàn)，CT對腎癌的分期準確率達91%，其中Ⅰ期97%、Ⅱ期44%、Ⅲ期88%、Ⅳ期98%。

2.1 囊腫型腎癌

囊腫型腎癌是特殊類型的腎癌，占腎癌的10%～15%，它與腎癌囊性變不同。囊腫型腎癌的CT表現(xiàn)形式多，典型的表現(xiàn)是：囊腫內(nèi)有小結(jié)節(jié)突入囊腔內(nèi)，呈低密度或呈高密度不規(guī)則改變；存在鈣化，其形態(tài)各異，呈斑點狀、線狀或殼狀；囊壁薄厚不均勻、不規(guī)則，與正常組織界限不清楚；囊壁內(nèi)側(cè)局限性增厚，囊腔內(nèi)不規(guī)則分割，囊內(nèi)結(jié)構(gòu)不均質(zhì)；中度復(fù)雜的腎臟囊腫具有惡性特點；囊腫性腎癌常與腎癌出血壞死，多房囊性腎癌及復(fù)雜性腎囊腫鑒別困難。在一組囊腫型腎癌中，經(jīng)增強CT掃描檢查和囊腫抽取液酶學(xué)檢查后均被確診；在一個低密度且囊壁光滑的囊腫中抽取液若提示為低乳酸脫氫酶時可否定惡性腫瘤的診斷[6]；腎癌中一般缺少脂肪組織，但也有存在脂肪組織的報道[7-8]；當腫瘤和囊腫型腎癌均存在出血現(xiàn)象時，CT表現(xiàn)相同，這時鑒別較困難，若抽出陳舊性血塊，囊腫中存在可疑惡性細胞時，只能提供一種可疑現(xiàn)象，而不能確診。

2.2 血管平滑肌脂肪瘤

腎血管平滑肌脂肪瘤，B超提示強回聲，CT提示混合密度，CT值為負值，檢查關(guān)鍵是不能遺漏任何提示有脂肪成分的證據(jù)；在含脂肪組織成分較少或血管平滑肌組織較少如厚度10mm，CT掃描發(fā)現(xiàn)脂肪組織困難時，實行層厚5mm平掃以提高準確率；如腫瘤有一區(qū)域CT值≤-10Hu，則認為存在脂肪組織；若腫瘤出血時，血腫可掩蓋脂肪組織，CT顯示是否有增強可與腎癌鑒別；腎血管平滑肌脂肪瘤均有一區(qū)域CT值≤-10Hu；腫瘤體積＜1cm左右者不易測出真實密度，或者瘤內(nèi)脂肪組織較少時可出現(xiàn)CT值＞0；腫瘤體積較大，可表現(xiàn)出密度不均，有不規(guī)則低密度或出血灶，增強掃描后液化不均或者不明顯，沒有鈣化灶等。

2.3 小腎癌

小腎癌發(fā)病率為0.025%。確診困難，主要采用以CT為主的綜合檢查。診斷時需注意，B超提示強回聲，CT提示低密度或等密度時，經(jīng)CT強化或者多普勒造影檢查確診；B超提示腫瘤有完整的假包膜，邊緣強回聲，腫瘤低回聲，在CT增強掃描后，密度略高，但不會超過腎實質(zhì)或超過40～50Hu；當?shù)让芏葧r，需CT強化，在動脈期小腎癌表現(xiàn)為高密度病灶，1min后變?yōu)椴灰?guī)則低密度區(qū)，分界清楚，也有高密度現(xiàn)象持久者；在用多普勒聲檢查仍不能確定其性質(zhì)時可行多普勒造影檢查，開始為高密度，之后為低密度，若鈣化多為砂粒狀，則CT不易發(fā)現(xiàn)；當腫瘤出血時多為高密度，但在陳舊性出血時CT并不呈現(xiàn)高密度；螺旋CT造影檢查有助于對＜1.5cm微小腎癌的確診。在筆者所在醫(yī)院29例透明細胞癌患者中，28例為低密度，1例為高密度。小腎癌高密度較少見，CT增強掃描時，動脈期病灶可呈均勻強化和不均勻性強化兩種類型。透明細胞癌由于有豐富的血管網(wǎng)，強化程度明顯高于其他類型。CT值范圍為27～63Hu，增強CT，10例動脈期均有強化，CT值上升幅度為32～104Hu，均為56Hu，以透明細胞癌強化明顯（均為85Hu），10%腎癌有鈣化灶。

2.4 非腫瘤性腫物

腎臟非腫瘤性實質(zhì)并非罕見，腫物影像學(xué)檢查主要有三大類型：（1）具有影像學(xué)特征，并可作為依據(jù)，如腎癌、平滑肌脂肪瘤；（2）具有影像學(xué)特點，但不能作為診斷依據(jù)，如腎囊腫出血；（3）影像學(xué)特征不明顯，如炎癥性病變。

2.4.1 黃色肉芽腫性腎盂腎炎 病理改變有彌漫性和局限性兩類，因局限性腫塊可位于腎臟一極，形成單個腫塊，B超、CT易診斷為腎腫瘤，CT提示腎實質(zhì)內(nèi)低密度軟組織腫塊，平掃密度低于腎實質(zhì)，增強掃描，強化不明顯，或者輕度強化，CT為-15～39Hu。

2.4.2 炎性假瘤 腎臟漿細胞性肉芽腫是一種非特異性增生性炎癥病變，國內(nèi)報告數(shù)為139例[9]。CT增強后，病灶密度可增高，邊緣強化明顯，但密度明顯低于正常組織，包膜不明顯。B超提示，腫物為低回聲不均勻，與周圍組織界限不清，其占位效應(yīng)和球性感不明顯，也不同于腫物占位性病變[10]。

2.4.3 腎血腫 腎血腫主要是陳舊性血腫易誤診為腎癌。其無論是包膜下、包膜內(nèi)，還是包膜周圍，典型CT片上有特殊影像特征，即分層現(xiàn)象[11]。上層低密度，下層高密度，CT引導(dǎo)下穿刺活檢，敏感性和準確性均接近100%[12]。但僅僅適用于特殊病例，如孤立腎等必須在術(shù)前確定診斷者。

2.5 腎癌的侵潤

CT可發(fā)現(xiàn)腎癌侵犯腎靜脈，腔靜脈以及周圍臟器。CT是腎癌進行分期、分類的主要方法之一。臨床證實CT是腎癌優(yōu)先考慮的方法，其確診率超過了其他檢查。隨著CT換代儀器的出現(xiàn)和對腫物密度判定水平的提高，能夠精確區(qū)分組織的密度特點，Jaschke等[13]對125例腎癌手術(shù)前的分期和動脈造影及病理改變之間的關(guān)系進行了研究發(fā)現(xiàn)，CT掃描確診腎靜脈受損準確率達91%腔靜脈受損達97%，周圍病變占79%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占87%，周圍器官受損占96%。Richis等[14]在45例的研究分析（CT和動脈造影）腎靜脈受損準確率95%，均85%，但是CT掃描在發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是精確的。而Lang等[15]所收集的文獻是CT在確診其腫瘤性質(zhì)方面確診率高。他認為CT在腫瘤分期、分類方面可提供一種肯定或者否定的信息。

3 MRI的作用評估

MRI作為繼CT之后的又一個檢測方法，其特點是能清楚的顯示出腎臟的外形輪廓，腫瘤大小及范圍的多面圖像，在腎癌的分類、分期方面是精確的。當腫瘤為3cm以下時，MRI的準確率不如CT[16-18]。MRI在良性腫瘤、惡性腫瘤侵犯腎靜脈或者下腔靜脈方面存在著明顯的優(yōu)勢，可避免腫物活檢和增強掃描檢查，是一種簡單又方便的檢查方法。CT與MRI在腫瘤侵犯靜脈形成血栓時，在腫瘤分類、分期診斷方面，在鑒別增生或者惡性腫瘤的作用基本相似。

4 問題與對策

影像學(xué)的各種檢查方法因其本身的獨特優(yōu)勢，在不同的歷史時期均起到重要的診斷作用，但目前臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對復(fù)雜病例診斷仍存在困難，需要互相補充來發(fā)揮各自的優(yōu)勢。

4.1 AML中雖然充滿血流，但經(jīng)常極其緩慢，既是超聲造影也不能顯示血流

這一點有助于與強回聲型癌的鑒別，如一組腎癌超聲為典型均值強回聲，血流清楚與AML相似。CT掃描也提示錯構(gòu)瘤。甚至彩超僅是少量血流。而經(jīng)超聲造影檢查后動脈區(qū)可見紊亂的動脈血流。符合腎癌多血管病理改變特征；部分腫瘤成囊性，回聲不均。但可見周邊回聲暈。有助于診斷；目前CT或超聲波檢查對于小于1cm的腫物定性仍較為困難易誤診。本組二例常規(guī)彩超血流少造影后血流速度增強與正常腎實質(zhì)完全一樣。診斷為腎柱肥大。有一組三個腎囊腫中兩個2cm。超聲提示內(nèi)部似有小分隔，彩超造影后均提示存在血流。而一例造影后明顯增強確診為腎癌；用1.5～5ms平掃或增強CT以顯示有無脂肪組織來鑒別良性腫瘤和惡性腫瘤。有一例超聲為不均質(zhì)中強回聲，彩超未見血流，造影后仍無血流，最后病理證實為AML，由此看出彩超造影對良性和惡性腫瘤具有鑒別作用。

4.2 多普勒超聲波檢查

在某些病理CT檢查不能確定靜脈侵潤時，多普勒超聲波檢查可確診。普通反射波在惡性腫瘤少見，而在血管平滑肌脂肪瘤和血管瘤多見；大劑量多普勒造影技術(shù)在某些腎癌的分類、分期方面起主要作用，在排除腫瘤血栓形成，確定腫瘤擴散進入腔靜脈和右心房方面起作用；對播散性腫瘤進入腎實質(zhì)時，表現(xiàn)出胚胎分葉樣改變時，需要放射性掃描配合區(qū)別之。

4.3 腎動脈造影

腎動脈造影能發(fā)現(xiàn)脈管系統(tǒng)疾病，可發(fā)現(xiàn)奪血管征、絨球征、血池征等典型腫瘤血管征。可發(fā)現(xiàn)腎小動脈受壓、變形，移位、拉長、環(huán)抱征等非腫瘤的血管征。對確定腫瘤性質(zhì)可提供有價值的信息。因腎動脈造影時只能收縮正常血管而不太收縮病理血管，使巨大血管腫瘤診斷困難，這時需要采取選擇性腎動脈造影，才能顯示出診斷腎腫瘤的優(yōu)勢。CT平掃腎血管瘤呈低密度，這時進行增強掃描，病變區(qū)呈結(jié)節(jié)狀，團塊狀強化，是腎血管瘤的典型表現(xiàn)，血管造影表現(xiàn)為扭曲重疊的細小血管分支或團塊狀致密血管影，在診斷困難時經(jīng)腎內(nèi)活檢確診。

4.4 早期囊腫

超聲波檢查提示為內(nèi)部反射波消失，從囊腫壁邊緣顯示出反射波升高，增強改變對其性質(zhì)不能確定時，需CT檢查確診；當CT對靜脈侵潤情況不能肯定時，超聲波檢查可幫助確定其診斷[19]；高密度腎囊腫其內(nèi)部有鈣化時極似腎腫瘤而易誤診，穿刺活檢是最好的鑒別方法。多房性囊性腎癌B超或CT檢查多能確診，B超表現(xiàn)為透聲的多房組織，其分隔為強回聲，CT表現(xiàn)為房的間隔密度比正常腎實質(zhì)低，對確定困難者經(jīng)腎血管造影；臨床發(fā)現(xiàn)少數(shù)囊性損害，可潛伏一種小腎癌，這時經(jīng)CT或囊腫穿刺和注射對比劑確診[20]。

4.5 腎臟臨近器官及腹膜后巨大腫瘤

可因與腎臟連接而誤診為腎腫瘤，此時需參考B超或血管造影決定腫瘤起源。

4.6 腎臟占位性病變的診斷模式

首先進行B超篩選，之后CT，MRI確定性質(zhì)，對復(fù)雜病例需要多種影像學(xué)檢查的配合。CT是腎臟占位性病變診斷的首選方法，然后仍有0.5%的腎臟腫物無法確定性質(zhì)，尤其是小腫瘤[21]。筆者的經(jīng)驗是某些病例CT配合MRI檢查優(yōu)于CT或MRI的單一檢查；CT的薄層掃描可提高確診率；動態(tài)觀察腫物的變化有助于與良性和惡性病變的鑒別。實踐證明對復(fù)雜的腎臟占位性病變的診斷需要影像學(xué)檢查的相互配合以發(fā)揮他們的各自優(yōu)勢，才能提高對病情的分析判斷能力，提高確診率。

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