雙側鎖定鋼板治療老年患者C型肱骨遠端骨折

吳 聰 賈全忠

（四川綿陽四○四醫院，川北醫學院附屬第二醫院骨科，四川綿陽 621000）

肱骨遠端骨折AO/ASIF分類中C型骨折是臨床上極難治的關節內骨折，對于年青患者采用切開復位雙鋼板固定是治療的金標準[1]，而老年患者骨質疏松和全身狀況不佳是此類骨折的難點[2-3]，直到20世紀初均以制動為主要手段，療效不佳[4-6]。目前對肱骨遠端骨折是否采取手術治療仍存在頗多爭議[7]，有關老年患者手術治療的報道較少。筆者所在醫院2005年4月～2009年1月采用雙側鎖定鋼板內固定治療老年患者C型肱骨遠端骨折患者14例，并進行了隨訪，現將治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年4月～2009年1月筆者所在醫院共治療14例肱骨遠端骨折老年患者，男9例，女5例；年齡60～75歲，平均65歲；左側6例，右側8例；車禍傷6例，重物砸傷1例，高處墜落傷2例，摔傷5例；根據AO/ASIF分類：Cl型9例，C2型3例，C3型2例。

1.2 手術方法

術前常規嘗試行手法復位，石膏托外固定，抬高患肢，脫水、消腫等處理，手術在傷后2h～7d內實施。采用后正中入路，常規暴露游離尺神經。均行尺骨鷹嘴V型截骨入路。先復位固定肱骨髁間骨折，恢復關節解剖結構，恢復滑車外形和寬度。復位后克氏針臨時固定，然后再復位髁上骨折，克氏針臨時固定。于肱骨髁上的外側偏背側及肱骨內髁內側互成90°安放解剖型肱骨遠端鎖定鋼板，常規行尺神經前移，尺骨鷹嘴截骨以克氏針鋼絲張力帶固定。有骨缺損者取同側髂骨植骨。術后前臂懸吊2～3周，1周后逐漸行肘關節功能鍛煉。

1.3 評價標準

按照Cassebaum評分系統定量肘關節的功能活動范圍，優：伸肘＜15°，屈肘＞130°，肘關節無癥狀；良：伸肘＜30°，屈肘＞120°，肘關節無或有出現癥狀；可：伸肘＜40°，屈肘＞90°，肘關節有癥狀；差：伸肘＞40°，屈肘＜90°。

2 結果

所有患者隨訪13～32個月，平均28個月。骨折全部愈合，X線顯示平均愈合時間為14.8周。據Cassebaum[8]評分系統評定肘關節術后療效，本組優7例，占50.0%；良4例，占28.6%；可2例，占14.3%；差1例，占7.1%。無內固定失效，無骨不愈合。1例患者因骨化性肌炎功能恢復欠佳。

3 討論

3.1 老年患者C型肱骨遠端骨折特點及手術必要性

目前，老年患者肱骨遠端疏松性骨折的發生率越來越高，流行病學調查顯示＞60歲的女性，肱骨遠端骨折的發生率和數量到2030年將增長3倍[9]。老年患者由于存在骨質疏松、關節內粉碎性骨折以及全身狀況差等諸多因素，是否行手術治療尚有爭議。矯形外科創傷協會等級評定顯示，與非手術治療組相比，內固定治療組的預后較好。內固定治療組患者的平均伸展減少角度、平均屈曲角度及疼痛緩解程度均優于非手術治療組。結果反映在該年齡組患者中對此類骨折進行手術固定的實用性，并強調進一步開展臨床研究的必要性。本組患者均為C型骨折，經適當的內固定手術，肘關節功能恢復優良，并沒有因為年齡因素而增加相應的局部及全身并發癥。

3.2 內固定方法及內固定物選擇

肱骨遠端骨折目前內固定方法較多，常用的有“Y”形鋼板和雙鋼板固定等。“Y”形鋼板其分叉角度固定，不能完全符合肱骨下端的解剖關系，且固定時僅能放置在肱骨后方，對復雜的髁間骨折不能形成有效的加壓，在保證鋼板固定于肱骨髁最為堅強的內外側柱時，鋼板往往容易侵占鷹嘴窩，致肘關節術后屈伸障礙。此外，“Y”型鋼板固定位于一個平面，固定強度相對較差。近年來提倡雙鋼板內固定。李曉蘇等[10]測定雙鋼板的生物力學，結果顯示雙鋼板平面相互垂直固定，在力學上最為合理，是最堅固和穩定的固定方式。AO技術推薦的雙鋼板法是1枚重建鋼板置于外髁背側，另1枚重建鋼板置于內髁內側成90°放置，恢復肱骨遠端內、外側柱和滑車形成的等邊三角形結構。本組患者均采用AO技術推薦的方法固定，固定確實可靠，允許術后早期關節屈伸鍛煉，盡最大程度恢復關節功能。

3.3 鎖定鋼板的優點

術后早期肘關節功能鍛煉是公認的成人肱骨遠端骨折術后療效的最重要相關因素。骨密度和螺釘的把持力呈線性關系，老年患者疏松骨質缺乏把持鋼板和螺釘的有效力量，加上手術本身的創傷和制動的緣故，普通鋼板并沒獲得良好的效果。鎖定鋼板技術致力于克服傳統鋼板固定方法的局限性，并主要用于提高骨質減少骨折的固定效果。Korner等[11]研究發現，使用雙側鎖定加壓鋼板成90°放置提供的初期屈伸、旋轉穩定性及螺釘拔出強度均明顯高于通常使用的雙側重建鋼板，提高了內固定的可靠性，允許術后早期進行功能鍛煉。此外，鎖定加壓鋼板遠端薄，塑形容易，有效的保護局部菲薄的軟組織。尾端為錐形圓頭，插入軟組織下方，減少血運破壞。鋼板有限接觸設計，減少對骨膜血運的破壞，其加壓及長孔設計可以提供斷端間的有效加壓。螺釘的頭部和鋼板螺孔之間有互相匹配的螺紋，螺釘旋緊后LCP的組合鎖定釘和鋼板的角度鎖定設計使鋼板、螺釘和骨牢固連接成一體，形成一種內支架固定機制，不用通過鋼板和骨的加壓摩擦力來維持穩定性。不會對骨皮質血液循環造成明顯的破壞，提供良好穩定性的同時利于骨折的愈合。本組患者均在術后1周拆除外固定，在醫生指導下進行功能鍛煉，未出現內固定失敗和骨不愈合，獲得良好療效。

綜上所述，使用雙側鎖定鋼板治療老年患者C型肱骨遠端骨折在提供充分穩定性的同時最大限度地減少對血運的破壞，愈合率高，手術并發癥少，療效滿意。

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